Behandlung und Therapie von Schulterbeschwerden – von Engpasssyndromen und Kalkablagerungen über Sehnenrisse bis zur Schultersteife, ganzheitlich abgeklärt im MIO Medizin in Ober St. Veit.
Die Schulter ist das beweglichste Gelenk des menschlichen Körpers – und genau diese Beweglichkeit macht sie anfällig für Beschwerden. Engpasssyndrome unter dem Schulterdach, Kalkablagerungen, Risse der Sehnenkappe oder eine schmerzhafte Einsteifung der Gelenkkapsel äußern sich oft mit ähnlichen Symptomen, haben aber sehr unterschiedliche Ursachen.
Am Anfang steht daher eine genaue Abklärung – klinisch und mit Bildgebung. Viele Schulterbeschwerden lassen sich konservativ behandeln; eine Operation kommt erst dann in Frage, wenn konservative Maßnahmen nicht ausreichen. Im Folgenden finden Sie die häufigsten Krankheitsbilder im Bereich der Schulter.
Das Schulterdach, welches aus Acromion, Processus coracoideus (Rabenschnabelfortsatz) und dem dazwischen ausgespannten Band, dem sogenannten Ligamentum coracoacromiale, besteht, stellt eine physiologische Enge des menschlichen Körpers dar. Unmittelbar unterhalb dieses Daches zieht die Sehne des Musculus supraspinatus zu ihrem Ansatz am Oberarm. Um Reibungen zwischen Knochen und Sehne zu minimieren und die Gleitfähigkeit der Sehne zu verbessern, gibt es ebendort einen Schleimbeutel (Bursa subacromialis).
Durch mechanische Reizung – etwa durch Kalkablagerungen im Sehnengewebe oder durch zusätzliche Einengung des Raumes durch Spornbildungen am Unterrand des Acromions oder des lateralen Schlüsselbeins – kommt es zu einer Schleimbeutelentzündung (Bursitis subacromialis). Diese führt in der Regel zu einer Schwellung, was die Problematik der Enge noch vergrößert. Bei längerem Bestehen der Beschwerden kann das Impingementsyndrom zum Einsteifen des Schultergelenks (sekundäre Frozen Shoulder) führen.
Klinisch stehen starke Schmerzen und Bewegungseinschränkungen im Schulterbereich, vor allem beim Heben des Armes, im Vordergrund. Zudem bestehen eine lokale Druckschmerzhaftigkeit und gegebenenfalls eine Erwärmung im Bereich der Schulter. Ein weiteres Symptom sind Ruheschmerzen vor allem in der Nacht sowie das Unvermögen, auf der betroffenen Seite zu schlafen.
Ergänzend wird ein Röntgen zum Ausschluss von Spornbildungen und Kalkablagerungen sowie eine Ultraschalluntersuchung zur Beurteilung des Schleimbeutels und der Sehnen durchgeführt. Bei ausgeprägten Symptomen oder speziellen Fragestellungen kann zusätzlich eine MRT erfolgen.
Zunächst erfolgt ein konservativer Therapieversuch durch Kühlung und Einnahme von schmerz- und entzündungshemmenden Medikamenten (NSAR) bzw. lokale Infiltrationen mit Lokalanästhetika und Kortison in den entzündeten Schleimbeutel. Ergänzend können physikalische Maßnahmen wie z. B. Ultraschall und Salicylat-Iontophorese sowie Heilgymnastik mit dem Ziel der Zentrierung des Oberarmkopfes durchgeführt werden. Außerdem kann eine Stoßwellentherapie (ESWT) durchgeführt werden. Diese ist vor allem bei Kalkablagerungen der sogenannten Kalkschulter angezeigt, welche häufig klinisch mit einem Impingementsyndrom assoziiert ist.
Nur wenn die konservative Therapie nicht zu einer Besserung der Beschwerden führt, ist eine Operation im Sinne einer Schultergelenksspiegelung (Arthroskopie) anzuraten. Bei dieser wird der Schleimbeutel zur Gänze entfernt und die darunterliegende Rotatorenmanschette inspiziert und gegebenenfalls auch genäht. Bei Vorliegen eines Kalkherdes kann dieser aufgesucht und anschließend entfernt werden. Sollte ein Knochensporn an der Unterseite des Schulterdachs (Acromion) vorhanden sein, kann dieser ebenfalls im Sinne einer Acromioplastik entfernt werden.
Postoperativ ist je nach Ausmaß des Eingriffes meist nur ein Dreieckstuch für einige Tage notwendig. Bereits ab dem ersten Tag sollte mit einer Physiotherapie und passiven Übungen begonnen werden. Im weiteren Verlauf sollen aktive Bewegungsübungen zur Stärkung der Rotatorenmanschette durchgeführt werden, um den Oberarmkopf bestmöglich in der Gelenkspfanne zu zentrieren. Überkopfbewegungen sollten in den ersten Wochen noch vermieden werden. Sollte im Rahmen der Schulterarthroskopie eine Naht der Rotatorenmanschette erforderlich sein, ist die Nachbehandlung deutlich restriktiver. In den meisten Fällen wird ein Schulterverband mit einem Schulterabduktionskissen für vier bis sechs Wochen verordnet. Anfangs stehen passive, später aktiv assistierte Übungen im Vordergrund. Eine volle Beweglichkeit und Belastbarkeit der Schulter wird meist erst nach etwa sechs Monaten erzielt.
Die Kalkschulter oder Tendinosis calcarea umschreibt Kalkablagerungen an den Sehnenansätzen der Rotatorenmanschette – also der die Schulter umgebenden Muskeln, bestehend aus Musculus supraspinatus, Musculus infraspinatus, Musculus subscapularis und Musculus teres minor.
Im Röntgenbild findet sich meist eine schollenartige Verdichtung im Sehnenbereich der Rotatorenmanschette (am häufigsten im Bereich der Supraspinatussehne). Diese Verkalkungen werden oft als Zufallsbefund bei radiologischen Untersuchungen festgestellt und müssen keinerlei Symptome verursachen. In ihrer Entstehung und oft auch im Rahmen ihrer Auflösung können sie allerdings durch einen Durchbruch des Kalkherdes zu einer Irritation und damit zu einer Entzündung des Schleimbeutels (Bursa subacromialis) führen. Klinisch gleicht das Bild dann einer Bursitis subacromialis bzw. einem Schulterimpingement. Auch bei der Ultraschalluntersuchung (Sonographie) und in der Magnetresonanztomographie (MRT) kann diese Verkalkung – wenn auch etwas schwerer – dargestellt werden. Sonographie und MRT ermöglichen zudem, eine etwaige begleitende Schädigung der Rotatorenmanschette zu erkennen.
Zunächst erfolgt ein konservativer Therapieversuch durch Kühlung und Einnahme von schmerz- und entzündungshemmenden Medikamenten (NSAR) bzw. lokale Infiltrationen mit Lokalanästhetika und Kortison in den entzündeten Schleimbeutel. Ergänzend können physikalische Maßnahmen wie z. B. Ultraschall und Salicylat-Iontophorese sowie Heilgymnastik mit dem Ziel der Zentrierung des Oberarmkopfes und eine Stoßwellentherapie durchgeführt werden.
Nur wenn die konservative Therapie nicht zu einer Besserung der Beschwerden führt, ist eine Operation im Sinne einer Schultergelenksspiegelung (Arthroskopie) angezeigt. Im Rahmen der Arthroskopie wird der Kalkherd aufgesucht und anschließend entfernt. Etwaige Begleitpathologien wie das Vorliegen eines Acromionsporns sowie eine Schädigung der Rotatorenmanschette können im Rahmen desselben Eingriffs adressiert werden.
Die Rotatorenmanschette stellt eine Sehnenkappe dar, welche den Oberarmkopf umgibt. Sie wird von vier Muskeln gebildet – dem Musculus subscapularis, supraspinatus, infraspinatus und teres minor. Risse (Rupturen) dieser Struktur können entweder nach einem Trauma (posttraumatisch) oder abnützungsbedingt (degenerativ) auftreten. Oft treten auch Kombinationen beider auf.
Bei einer frischen traumatischen Rotatorenmanschettenruptur steht der Schmerz im Vordergrund. Gelegentlich beschreiben Patienten, ähnlich wie beim Riss der Achillessehne, ein Schnalzen oder Krachen gehört zu haben. Im Rahmen der frischen Verletzung kommt es zu einem Bluterguss und in seltenen Fällen zu einer kompletten Unbeweglichkeit (Pseudoparalyse) der Schulter. Bei dieser fällt der Arm kraftlos nach unten (drop arm bzw. dead arm sign) und ist maximal in seiner Beweglichkeit eingeschränkt. Bei der klinischen Untersuchung kann der Arm nicht gegen Widerstand gehoben werden.
Bei degenerativen Rissen stehen die Schmerzen im Vordergrund. Eine Bewegungseinschränkung kann, muss aber nicht vorhanden sein. Je nach Ausmaß und Lokalisation der Ruptur kann die Funktion des betroffenen Muskels teilweise oder komplett von den übrigen Sehnen der Rotatorenmanschette übernommen werden. Die Veränderung der Biomechanik (Höhertreten des Oberarmkopfes durch fehlende Zentrierung) führt zu einem sekundären Impingement, welches letztendlich das klinische Erscheinungsbild bestimmt.
Bildgebung der Wahl ist die Magnetresonanztomographie (MRT). Bei speziellen Fragen kann zusätzlich eine Kontrastmittelapplikation in das Gelenk erfolgen (Arthro-MRT). Auch der Ultraschall (Sonographie) ist eine gute diagnostische Maßnahme, da er eine dynamische Untersuchung erlaubt. Im Falle eines Traumas sollte zudem immer eine nativradiologische Abklärung mittels herkömmlichem Röntgen der Schulter in zwei Ebenen erfolgen.
Bei einem kompletten Riss, der die gesamte Sehne betrifft (transmurale Ruptur), muss je nach Alter und Aktivitätslevel des Patienten sowie der Sehnenqualität bzw. dem Ausmaß der Retraktion der Sehne zwischen operativer und konservativer Therapie entschieden werden. Da degenerative Risse der Rotatorenmanschette im Alter zunehmen und nicht immer mit einem vollständigen Funktionsverlust einhergehen, muss nicht immer operiert werden. Bei jüngeren, aktiven Patienten und guter Sehnenqualität empfiehlt sich allerdings die Rekonstruktion, um ein Fortschreiten des Risses und einen dadurch bedingten weiteren Funktionsverlust zu minimieren oder zu vermeiden.
Ziel der konservativen wie auch der operativen Therapie ist es, die Funktion der Schulter zu verbessern und Schmerzen zu minimieren. In Fällen, in denen eine klare Entscheidung schwerfällt, kann zunächst eine konservative Therapie begonnen werden, um die Beweglichkeit der Schulter zu verbessern. Sollte dies nicht im gewünschten Maße gelingen und Beschwerden bestehen bleiben, kann eine Rekonstruktion der Rotatorenmanschette – sofern aufgrund der Sehnenqualität technisch möglich – auch zu einem späteren Zeitpunkt erfolgen.
Bei der Operation werden arthroskopische Techniken von sogenannten Mini-open- und offenen Verfahren unterschieden, wobei sich in den letzten Jahren mehr und mehr die arthroskopische Rekonstruktion durchsetzt. Die Nachbehandlung richtet sich in erster Linie nach der Größe der Rissbildung und nach der Qualität des Gewebes. In den allermeisten Fällen wird ein Schulterverband mit einem Schulterabduktionskissen für fünf bis sechs Wochen getragen. Anfangs erfolgen lediglich passive Bewegungen, in weiterer Folge aktiv assistierte und letztendlich aktive Bewegungen der Schulter.
Die Omarthrose umschreibt degenerative Veränderungen des Knorpels des Schultergelenkes. Diese treten zumeist sekundär auf – nach einem Trauma (Schulterverrenkungen bzw. Luxationen) oder nach Infektionen. Auch rheumatische Erkrankungen können die Schulter einschließen und so zu einer frühzeitigen Abnützung des Gelenkes führen. Ebenso können Rotatorenmanschettenrisse durch Veränderungen der Biomechanik über längere Zeit zu einer deutlichen Abnützung des Schultergelenkes führen – in diesen Fällen spricht man von einer Cuff-Arthropathie. Primäre Schultergelenksabnützungen sind hingegen eher selten.
Klinisch stehen – wie bei nahezu allen degenerativen Prozessen – zunächst bewegungsabhängige Schmerzen im Vordergrund. Im weiteren Verlauf der Abnützung können Reibe- und Knirschgeräusche (Krepitationen) und Ruheschmerzen auftreten. Schmerzbedingt kommt es zudem zu Bewegungseinschränkungen. Radiologisch reicht in den meisten Fällen ein Nativröntgen der Schulter aus, um die Diagnose zu sichern.
Wie bei allen degenerativen Prozessen erfolgt zunächst eine konservative Therapie. Diese umfasst die lokale und systemische Anwendung von schmerz- und entzündungshemmenden Medikamenten. Zusätzlich erfolgen eine physikalische Therapie sowie eine aktive Heilgymnastik.
Nach Ausschöpfen der konservativen Maßnahmen und bei anhaltenden Beschwerden kann ein Gelenksersatz in Erwägung gezogen werden. Die Wahl der Prothese richtet sich dabei nach dem Zustand der Rotatorenmanschette, welche bei den sogenannten anatomischen Prothesen den Motor der Prothese darstellt. Sollte die Rotatorenmanschette defekt sein, kann nur noch eine inverse Prothese (Delta-Prothese) eingebaut werden. Bei dieser fungiert der Schulterkappenmuskel (Musculus deltoideus) als Motor und übernimmt die Funktion der fehlenden oder defizienten Rotatorenmanschette. Postoperativ erfolgt eine gezielte Rehabilitation mit dem Ziel, Beweglichkeit und Kraft der Schulter zu verbessern.
Unter einer Schultersteife oder Frozen Shoulder versteht man eine bindegewebige Schrumpfung der Gelenkskapsel, die durch vermeintlich entzündliche Veränderungen verursacht wird. Man unterscheidet eine primäre von einer sekundären Schultersteife. Bei der primären Schultersteife kann keine erkennbare Ursache für die oft plötzlich eintretende narbige Schrumpfung des Kapselgewebes gefunden werden. Sekundäre Formen entstehen auf dem Boden anderer Schulterpathologien wie z. B. einer Kalkschulter oder eines Rotatorenmanschettenrisses. Die Folge ist eine stark schmerzhafte Bewegungseinschränkung des Schultergelenks.
Die primäre Schultersteife tritt gehäuft bei Frauen im Alter zwischen 40 und 60 Jahren auf. In etwa 25 % der Fälle können beide Schultern betroffen sein. Stoffwechselerkrankungen wie Diabetes mellitus, Schilddrüsenüber- oder -unterfunktion und erhöhte Blutfette (Hypercholesterinämie) dürften begünstigend wirken.
Klinisch zeichnet sich diese Erkrankung durch starke Schmerzen und eine deutliche Bewegungseinschränkung der Schulter aus. Es besteht meist ein deutliches Kapselmuster mit Einschränkung der Innen- und Außenrotation sowie der Abduktion (seitliches Anheben des Armes). Die Erkrankung ist meist selbstlimitierend und verläuft über 8 bis 24 Monate stadienhaft: Im Stadium I (freezing phase, „Einfrieren“) stehen Schmerzen vor allem nachts im Vordergrund; mit Fortdauer kommt es zunehmend zu einer deutlichen Bewegungseinschränkung. Im Stadium II (frozen phase, „Gefroren“) nehmen die Schmerzen ab, die Bewegungseinschränkung jedoch zu. Im Stadium III (thawing phase, „Auftauen“) klingen die Symptome langsam, aber kontinuierlich ab, mit einer graduellen Besserung der Beweglichkeit.
Die Diagnose wird in erster Linie anhand der Klinik gestellt. Ein Röntgen und gegebenenfalls eine MRT sollten zum Ausschluss anderer Schultergelenkspathologien bzw. zur Bestätigung einer sekundären Schultersteife durchgeführt werden.
Die Therapie der Schultersteife ist langwierig und bedarf daher sehr viel Geduld sowie einer engmaschigen Betreuung durch Arzt und Therapeut. Im Stadium I und II gilt es zunächst, den Schmerz zu reduzieren, um in weiterer Folge die Beweglichkeit zu verbessern. Es ist von größter Wichtigkeit, dass die Bewegungstherapie unter weitestgehender Schmerzreduktion erfolgt, um weitere Vernarbungen zu verhindern. Dies kann entweder mittels mehrfacher Injektionen von Lokalanästhetika und Kortison oder durch die orale Einnahme von schmerz- und entzündungshemmenden Medikamenten erfolgen. Auch eine orale Stoßtherapie mit Kortison, welches anschließend wieder ausgeschlichen wird, kann eine sehr effektive Maßnahme sein. Eine forcierte Physiotherapie mit dem Ziel der Wiederherstellung der Beweglichkeit sollte nach Möglichkeit etwas zeitversetzt erfolgen, um die Schmerzen im Vorfeld zunächst deutlich zu reduzieren.
Sollte diese Therapie das Kapselmuster nicht ausreichend auflösen und die Beschwerden anhalten, kann eine arthroskopische Operation erwogen werden, bei welcher ein sogenanntes juxtaglenoidales Release durchgeführt wird. Dabei wird die Kapsel nahe an der Schultergelenkspfanne durchtrennt, um die Kapselschrumpfung zu beheben. Wichtig ist es, auch nach der Operation eine Therapie durchzuführen, da es ansonsten zu Vernarbungen und Verklebungen kommen kann, welche wiederum eine Schultersteife begünstigen.
Für einen Termin als Wahlarztpatient:in ist keine Überweisung erforderlich – Sie können direkt einen Termin vereinbaren. Für bestimmte Untersuchungen kann eine Zuweisung sinnvoll sein; das besprechen wir individuell im Rahmen der Ordination.
In vielen Fällen nicht. Zahlreiche Schulterbeschwerden lassen sich zunächst konservativ behandeln – mit Infiltrationen, physikalischer Therapie und Heilgymnastik. Eine Operation wird erst empfohlen, wenn konservative Maßnahmen nicht ausreichen.
Bringen Sie bitte vorhandene Befunde sowie Röntgen-, Ultraschall- oder MRT-Bilder Ihrer Schulter mit, außerdem eine Liste Ihrer aktuellen Medikamente.
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