Behandlung und Therapie des Kniegelenks – von der Meniskus- und Kreuzbandverletzung bis zur Kniearthrose, ganzheitlich abgeklärt im MIO Medizin in Ober St. Veit.
Knieschmerzen sind wahrscheinlich einer der häufigsten Gründe für eine Konsultation eines Orthopäden und Unfallchirurgen. Vor einer etwaigen konservativen oder operativen Therapie gilt es, die Ursache für die zur Konsultation führenden Beschwerden zu finden. Die Dringlichkeit der Abklärung richtet sich zunächst nach dem Ausmaß der Beschwerden und nicht zuletzt nach der vermeintlichen Ursache (Unfall/Trauma oder Abnützung/degenerativ).
In meinen Augen lässt sich bei einer Vielzahl von Knieproblemen ein operativer Eingriff vermeiden oder zumindest hintanhalten. Besonders der sogenannte vordere Knieschmerz, früher auch als Chondropathia patellae bezeichnet, bedarf meist keiner operativen Therapie. Auch bei degenerativen Meniskusrissen ist in jüngster Vergangenheit der Trend weg von der OP gegangen. Dies gilt insbesondere, wenn keine mechanischen Irritationen oder Einklemmungen vorhanden sind und eine bereits beginnende Abnützung des Kniegelenkes das Beschwerdebild besser erklärt, als dies durch die vermeintliche Meniskusschädigung der Fall wäre.
Sollte jedoch eine Operation im Sinne einer Kniegelenksspiegelung (Arthroskopie) zur Sanierung eines Meniskus- oder Kreuzbandrisses oder ein Gelenksersatz (Knie-TEP oder Halbschlitten) notwendig sein, berate ich Sie gerne in meiner Ordination.
Im Kniegelenk befinden sich zwei halbmondförmige Menisci, jeweils im inneren und äußeren Gelenksspalt. Ihre Aufgabe besteht zum einen im Ausgleich der ungenauen Passform der Gelenksflächen von Oberschenkel (Femur) und Unterschenkel (Tibia) und zum anderen in der Funktion als Stoßdämpfer. Letztere ergibt sich durch den Aufbau des Meniskus aus Faserknorpel. Der Meniskus wird lediglich an seiner Basis mit Blutgefäßen versorgt, was erklärt, warum vor allem die inneren Anteile des Meniskus nicht heilen können.
Meniskusverletzungen gehören zu den häufigsten Sportverletzungen, wobei der Innenmeniskus öfter betroffen ist als der Außenmeniskus. Der Innenmeniskus ist mit dem inneren Seitenband verwachsen und deshalb in seiner Beweglichkeit eingeschränkt, was ihn für Verletzungen anfälliger macht. Die meisten Verletzungen entstehen aufgrund von Vorschädigungen im Meniskusgewebe und seltener durch ein Trauma. Erstere erklären sich dadurch, dass sich im Laufe des Lebens die Struktur des Meniskus verändert und dieser an Elastizität verliert. Es kommt zu degenerativen Veränderungen, welche zunächst durch eine vermehrte Wassereinlagerung (mukoide Verquellung) und später durch Rissbildungen gekennzeichnet sind. Diese können im fortgeschrittenen Alter auch bei geringer oder sogar fehlender Belastung auftreten.
Direkte traumatische Meniskusrisse kommen hingegen vor allem bei sogenannten „Stop and Go“-Sportarten wie Tennis, Fußball, aber auch beim Skisport vor. Hierbei können Kombinationsbewegungen wie Drehung und Beugung bei gleichzeitigem erhöhtem Druck sowie einer X- oder O-Vermehrung (Valgus- oder Varusstress) zu einer Verletzung des Meniskus führen.
Die Diagnose einer Meniskusverletzung wird zumeist klinisch gestellt. In der Literatur gibt es eine Vielzahl von Tests, um sowohl den Innen- als auch den Außenmeniskus zu prüfen. In der Regel werden hierbei Kombinationsbewegungen durchgeführt, um die unterschiedlichen Anteile des Meniskus zu testen (z. B. Innenrotation und Beugung für das Außenmeniskushinterhorn und Außenrotation und Beugung für das Innenmeniskushinterhorn). Von bildgebender Seite ist die MRT das Mittel der Wahl, um die Binnenstrukturen des Kniegelenkes und so auch die Menisci darzustellen.
Je nach Art des Risses oder der Verletzung gibt es unterschiedliche Operationsmethoden bzw. Behandlungsformen. Rissbildungen, insbesondere solche, die zu mechanischen Irritationen des Kniegelenkes führen (Ergussbildung und Einklemmung mit konsekutiver Streckhemmung des Kniegelenkes), sollten operativ saniert werden. Im Falle von basisnahen Rissen bei jungen Patienten kann, trotz schlechter Durchblutung des Meniskus, eine Rekonstruktion mittels Meniskusnaht versucht werden. Bei allen anderen Rissformen bleibt nur die Entfernung, die sogenannte Teilmeniskektomie des schadhaften Meniskus. Bei rein degenerativen Rissen ohne mechanische Irritation und bereits bestehender beginnender Arthrose (Abnützung des Kniegelenkes) macht eine alleinige Meniskuschirurgie keinen Sinn.
Die Kreuzbänder verlaufen, wie ihr Name bereits vermuten lässt, überkreuzt durch das Innere des Kniegelenkes. Das vordere Kreuzband (VKB, Ligamentum cruciatum anterius) verläuft hierbei von der gelenkszugewandten Außenseite des Oberschenkels zur inneren Seite der sogenannten Area intercondylaris des Schienbeins. Das hintere Kreuzband (HKB, Ligamentum cruciatum posterius) zieht gegenläufig von der Innenseite des Oberschenkels zur Mitte des Schienbeins, allerdings hinter dem VKB. Ein Riss des Kreuzbandes führt meist zu einer deutlichen Instabilität des Kniegelenks. Diese wird von den Patienten oft als „Auslassen des Beines“ im Sinne einer sogenannten Giving-way-Attacke bemerkt. Die Patientin bzw. der Patient beschreibt ein Gefühl, als ob der Unterschenkel auslassen respektive weitergehen würde, nachdem sie bzw. er abrupt stehen bleibt.
Am häufigsten wird das vordere Kreuzband bei Sportunfällen (Ski, Fußball, Handball, Basketball etc.) verletzt. Dabei kommt es meist zu einem kombinierten Bewegungstrauma – vor allem Beugung und Außenrotation des Kniegelenks bei gleichzeitiger X-Bein-Stellung (Valgus-Stellung). Diese Traumata führen nicht selten auch zu sogenannten Kombinationsverletzungen wie z. B. der „unhappy triad“ (Riss des medialen Seitenbandes, des medialen Meniskus und des VKB). Die seltenere Verletzung des hinteren Kreuzbandes tritt meist bei Anpralltraumen sitzend im Auto (sogenannte dashboard injury) oder durch Druck auf den Unterschenkel mit nach hinten gerichteter Kraft bei gebeugtem Kniegelenk auf. Das HKB hat im Gegensatz zum VKB ein Potential zur Heilung, weshalb in entsprechenden Fällen eine konservative Therapie mit Schiene möglich ist.
Die Diagnose richtet sich zunächst nach der klinischen Untersuchung. Hierbei wird eine Verschiebung des Unterschenkels gegenüber dem Oberschenkel nach vorne und hinten durchgeführt. Bei dieser Verschiebung, auch „Translation“ genannt, erfolgt die Beurteilung der Wegstrecke, die sich der Unterschenkel in Relation zum Oberschenkel verschieben lässt. Die Überprüfung erfolgt immer im Seitenvergleich zur gesunden Seite, um eine anlagebedingte Bandlaxität (generelle Lockerheit oder Dehnbarkeit der Bänder) von einer tatsächlichen Instabilität abzugrenzen. Ist eine im Vergleich zum gesunden Knie abnormale Verschiebung des Schienbeins nach vorne festzustellen (sogenannte positive vordere Schublade), ist dies ein Hinweis auf eine Verletzung des VKB. Eine vermehrte Translation nach hinten deutet auf eine Verletzung des HKB hin (positive hintere Schublade). Bei frischen Verletzungen ist die Untersuchung schmerzbedingt nicht immer einfach, weshalb oft eine neuerliche klinische Überprüfung nach Abschwellung und Schmerzlinderung durchgeführt wird. Regelhaft findet man bei einer frischen Verletzung auch einen Kniegelenkserguss, der durch eine Einblutung in das Gelenk entsteht (sogenannter Hämarthros).
Als bildgebende Verfahren wird routinemäßig ein Röntgen des Kniegelenkes in zwei Ebenen veranlasst, welches etwaige knöcherne Begleitverletzungen wie z. B. Brüche des Schienbeinkopfes miterfassen kann. Das klassische diagnostische Verfahren zur Beurteilung des Kapsel-Band-Apparates ist die magnetresonanztomographische Untersuchung (MRT).
Operation oder konservativ? Nicht immer ist im Falle eines Kreuzbandrisses eine Operation notwendig. Die Entscheidung, ob und wie operiert wird, sollte immer gemeinsam von Arzt und Patient im Hinblick auf Alter, sportliche Aktivität und subjektives Instabilitätsgefühl getroffen werden. Ist der Betroffene nicht übermäßig sportlich aktiv und fühlt sich durch den Kreuzbandriss nicht im Alltag behindert, ist meist kein operativer Eingriff am Knie notwendig. In diesem Fall erfolgt ein gezielter Muskelaufbau (Quadriceps und Hamstrings), um die Instabilität zu kompensieren.
Bei sehr jungen und sportlich aktiven Menschen sowie bei Patienten, bei denen trotz konservativer Therapie mit ausreichendem Muskelaufbau keine Stabilität erreicht werden kann, empfiehlt sich die Kreuzbandplastik. Diese wird heutzutage arthroskopisch durchgeführt. Bei der Operation ist darauf hinzuweisen, dass es sich in den allermeisten Fällen (Ausnahme sind Refixationen, welche in jüngster Vergangenheit wieder eine kleine Renaissance erleben) um eine sogenannte Kreuzbandersatzplastik handelt. Für den Ersatz des Kreuzbandes stehen unterschiedliche Transplantate zur Verfügung, wobei in Europa in den meisten Fällen eine sogenannte Semitendinosus-Gracilis-Plastik herangezogen wird. Alternativ stehen noch eine Patellarsehnenrekonstruktion (BTB, bone-tendon-bone-Technik, klassische Clancy-Technik) und die Verwendung der Quadricepssehne zur Verfügung. In Revisionsfällen werden gelegentlich auch sogenannte Allografts (Spendersehnen von Verstorbenen) verwendet, was in Europa verglichen mit Amerika allerdings deutlich seltener der Fall ist. Vor- und Nachteile der jeweiligen Methoden bespreche ich, sollte eine Operation notwendig sein, gerne mit Ihnen.
Die postoperative Rehabilitation erfolgt unmittelbar nach der Operation und dauert je nach Technik vier bis sechs Wochen. Je nach Transplantat und Knochenqualität kann frühzeitig mit der Belastung begonnen werden. Ich empfehle generell eine Teilbelastung für vier Wochen. Danach ist eine Belastung mit dem ganzen Körpergewicht möglich. Anfangs empfiehlt es sich, unter physiotherapeutischer Anleitung in „geschlossener“ und anschließend in „offener Kette“ zu trainieren, um einen kontrollierten Muskelaufbau sowie eine Verbesserung der Beweglichkeit des Kniegelenkes unter Berücksichtigung der Belastungsgrenzen des Transplantates zu ermöglichen. Wettkampfsport im professionellen Bereich sollte in den ersten sechs bis neun Monaten vermieden werden. Alltagsbelastungen nach einer Kreuzband-OP sind allerdings verhältnismäßig rasch wieder möglich.
Das innere (mediale) Seitenband (Ligamentum collaterale tibiale oder mediale, LCM) stabilisiert das Kniegelenk auf dessen Innenseite. Bei Verletzungen des medialen Kapselbandapparates kommt es zu Druckschmerz und Schwellungen im Verlauf des Bandes. Das Innenband (LCM) teilt sich grob in einen oberflächlichen und einen tiefen Anteil. Der tiefe Anteil ist mit dem Innenmeniskus verbunden, was häufig zu Begleitverletzungen dieser Struktur führt. Klinisch gehen Verletzungen des oberflächlichen Anteils meist mit einer Schwellung außerhalb des Kniegelenkes einher, wohingegen Verletzungen des tiefen Anteils vor allem in Kombination mit Meniskusverletzungen zu einem Gelenkserguss (Hydrops, intraartikulärer Erguss) führen.
Ist bei leicht gebeugtem Knie eine vermehrte Aufklappbarkeit möglich (vor allem bei mittlerer Beugung von ca. 25°–35°), wird eine Seitenbandverletzung vermutet. Die Differenzierung in Streck- und 20–30°-Beugestellung ermöglicht eine Unterscheidung einer zusätzlichen Verletzung des Kapselapparates, welche klinisch durch eine zusätzliche Aufklappbarkeit in Streckstellung auffällt. Das Ausmaß wird ähnlich wie bei der Verletzung des Kreuzbandes in Millimetern angegeben und immer im Seitenvergleich getestet. Neben der klinischen Untersuchung sollten immer ein Röntgen und gegebenenfalls ein MRT veranlasst werden. Ersteres dient dem Ausschluss von knöchernen Begleitverletzungen, Letzteres ermöglicht eine genaue Darstellung des Kapselbandapparates. Sowohl klinisch als auch radiologisch hat sich zudem eine dreiteilige Graduierung durchgesetzt: Eine Läsion 1. Grades beschreibt eine Zerrung des Bandes, eine Läsion 2. Grades einen Teilriss (Partialruptur) und die drittgradige Läsion eine Komplettruptur mit Kontinuitätsunterbrechung des Bandes.
Bei erst- und zweitgradigen Bandverletzungen ist eine frühfunktionelle Therapie empfehlenswert: Ruhigstellung mithilfe einer Knie-Immobilisationsschiene mit einem sperrbaren Scharniergelenk, Kühlung und medikamentöse Schmerztherapie. Ein operativer Eingriff ist nur bei größeren knöchernen Seitenbandausrissen oder bei Verletzungen von mehreren Bändern notwendig (sogenannte multidirektionale Instabilität). Bei kombinierten Bandverletzungen, insbesondere in Kombination mit Kreuzbandrissen, ist meist nur die Rekonstruktion des vorderen Kreuzbandes zur Wiederherstellung des zentralen Pfeilers nötig. Diese erfolgt meist nach erfolgter konservativer Therapie der Seitenbandverletzung.
In Anlehnung an die Verletzungen des Innenbandes erfolgen Diagnostik und Therapie der Verletzungen des lateralen (äußeren) Kapselbandapparates. Verletzungen des lateralen Seitenbandes (Lig. collaterale fibulare oder laterale, LCL) treten im Vergleich zu Verletzungen des Innenbandes seltener auf. Im Falle einer Verletzung des Außenbandes kommt es nahezu immer auch zu Verletzungen der hinteren, äußeren Kapsel (sogenannte posterolaterale Kapselecke, engl. posterolateral corner, PLC). Wie bei Verletzungen der medialen Kapsel fällt eine solche bei zusätzlicher Aufklappbarkeit in Streckstellung des Kniegelenkes auf. Erschwerend kommen bei Verletzungen des äußeren Kapselbandapparates durch dessen enge Lagebeziehung häufig Begleitverletzungen des Nervus peroneus hinzu. Bei einer rein lateralen Verletzung erfolgt meist eine konservative Therapie mittels Ruhigstellung, Kühlung und Schmerzmitteln. Bei Kombinationsverletzungen, insbesondere bei Verletzungen der hinteren Kapselecke mit anhaltender Instabilität, sind aufwendigere Rekonstruktionen notwendig.
Das Patellaspitzensyndrom äußert sich, wie der Name schon sagt, durch Schmerzen im unteren Bereich der Kniescheibe (Patella) – am Übergang zur Patellasehne. Die Kniescheibe schützt das Kniegelenk und ermöglicht als größtes Sesambein des menschlichen Körpers eine bessere Kraftübertragung des Oberschenkelmuskels (Musculus quadriceps femoris). Selten treten die Schmerzen auch an der Basis der Kniescheibe (oberer Pol der Patella, Übergang des Musculus quadriceps femoris in die Kniescheibe) auf.
Ursache dieses Syndroms sind in erster Linie Überlastungen – vor allem bei wiederholten Sprung- und Laufbewegungen. In manchen Fällen führt dies in weiterer Folge aufgrund einer gestörten Heilungsantwort des Körpers zu Veränderungen der Patellasehne und des Knochenansatzes. Eine vermeintliche Entzündung ist, wenn überhaupt, nur in der Anfangsphase der Erkrankung vorhanden.
Anfangs stehen meist Schmerzen vor allem nach intensiverer Belastung im Vordergrund. Im weiteren Verlauf kann es auch zu Belastungs- und Ruheschmerzen kommen. Die Schmerzen werden in der Regel nach anfänglicher Belastung im Verlauf etwas besser. Lokal fallen ein Druck- und Dehnungsschmerz auf. Eine Schwellung im Bereich des unteren Patellapols kann, muss aber nicht vorhanden sein. Klassische Entzündungszeichen mit Schwellung, Rötung und Überwärmung können vorkommen, stellen aber nicht die Regel dar.
Wie bei allen Überlastungen oder sogenannten repetitive strain injuries stellt die wichtigste Maßnahme die Modifikation der Belastung dar. Wurde in der Vergangenheit noch eine strikte Ruhigstellung/Immobilisation sowie Sportkarenz gefordert, wird heutzutage eher eine Belastungsmodifikation favorisiert, da die Immobilisation zu Bewegungseinschränkungen und strukturellen Veränderungen des Gewebes im Sinne eines sogenannten adaptiven Abbaus oder „Stress shieldings“ führen kann.
Spezielle Taping-Verfahren und Querfriktionen sowie gezielte Physiotherapie führen meist zu einer deutlichen Schmerzlinderung. Im weiteren Verlauf sind ein spezieller Muskelaufbau sowie eine Dehnung der betroffenen Sehnen anzuraten. Lokal können Kälteapplikationen, Topfenwickel und gegebenenfalls die Einnahme schmerz- und entzündungshemmender Medikamente (NSAR) oder die lokale Infiltration Abhilfe schaffen. An zusätzlichen Maßnahmen können reizunterdrückende Stromanwendungen sowie eine Salicylat-Iontophorese und gegebenenfalls Stoßwellenapplikationen (ESWT) hilfreich sein. Bei langandauernden und therapieresistenten Schmerzen ist auch eine Arthroskopie denkbar, bei welcher die Entfernung des vermeintlich entzündlichen Gewebes vorgenommen wird, wodurch eine Heilung induziert werden soll.
Die Baker-Zyste, auch Poplitealzyste genannt, ist eine nach einem Londoner Chirurgen benannte Zyste, welche durch einen erhöhten Gelenksflüssigkeitsdruck in der Kniekehle – in der hinteren (dorsalen) Kniegelenkskapsel – entsteht. Im Unterschied zu einer echten Zyste, welche letztlich eine Flüssigkeitsansammlung in einer von einer Zystenwand umgebenen Kapsel darstellt, ist eine Baker-Zyste lediglich eine Aussackung der Gelenkskapsel an der Rückseite des Kniegelenkes. Die Aussackung findet regelhaft an der Rückseite zwischen zwei Muskeln statt, wo die Gelenkskapsel etwas schwächer ausgeprägt ist, wodurch es zur Ausstülpung derselben kommt. Baker-Zysten sind nicht immer schmerzhaft und im Grunde harmlos. Die Ursachen sind vielfältig. Beim Erwachsenen stellt eine Binnenschädigung des Kniegelenkes oder eine andere Ursache für einen Gelenkserguss, z. B. eine rheumatoide Arthritis, die Ursache für die Entstehung der Baker-Zyste dar.
Ein Spannungsgefühl und eine meist druckschmerzhafte Schwellung in der Kniekehle deuten auf eine Baker-Zyste hin. Die Schmerzen sind zumeist nicht sehr stark ausgeprägt und können je nach Belastung wechseln. Differentialdiagnostisch müssen eine tiefe Beinvenenthrombose und – bei Rötung und Fieber – auch ein Rotlauf (Erysipel) ausgeschlossen werden. Dies ist insbesondere bei großen Baker-Zysten notwendig, welche gelegentlich platzen können und dann deutliche Schmerzen verursachen.
Therapeutisch gilt es, die Ursache und nicht das Symptom zu beheben. Die gängigste Therapie stellt daher die Beseitigung des zugrunde liegenden Meniskusschadens oder – bei der rheumatoiden Arthritis – die Entfernung der inneren Gelenkschleimhaut (Synovektomie) dar. Eine solche kann gelegentlich auch mittels Einspritzung eines Radionuklids (sogenannte Radiosynoviorthese) ohne OP erfolgen. In Ausnahmefällen kann eine Resektion der Baker-Zyste über die Kniekehle erforderlich sein.
Kommt es am kniegelenknahen Oberschenkel zu einer Minderdurchblutung des Knochens, führt dies zum Abbau und Absterben desselben (Osteonekrose, Knocheninfarkt). Klassischerweise betrifft dies den medialen, also innen liegenden Anteil des kniegelenknahen Oberschenkels (medialer Femurcondylus). Gelegentlich sieht man solche Minderdurchblutungen auch auf der Außenseite (lateraler Femurcondylus), was allerdings nicht dem eigentlichen Morbus Ahlbäck entspricht. Die Ursache ist weitgehend unbekannt. Grundsätzlich können Menschen jeden Alters betroffen sein. Gehäuft treten die Veränderungen zwischen dem 60. und 70. Lebensjahr vorwiegend bei Frauen auf.
Röntgenbild und vor allem Magnetresonanztomographie (MRT) werden zur Diagnose herangezogen. Während man im Röntgen erst in den späteren Stadien eine Verdichtung (sogenannte Sklerose) erkennen kann, ist es im MRT möglich, bereits frühe Formen zu erkennen. Initial sieht man in der MRT eine Flüssigkeitsansammlung oder ein Ödem. Ein solches kann reaktiv, posttraumatisch oder ischämisch (minderdurchblutet) entstehen. Das Ödem kann selbstlimitiert sein oder in eine manifeste Nekrose übergehen. Klinisch stehen zunächst belastungsabhängige, später auch Ruheschmerzen im Vordergrund.
Im Frühstadium werden schmerz- und entzündungshemmende Medikamente verabreicht sowie Ruhigstellung/Entlastung des betroffenen Kniegelenks verordnet. Zusätzlich stehen entweder durchblutungsfördernde Substanzen (z. B. Ilomedin, ein synthetisches Prostaglandin) oder knochenabbauhemmende Medikamente (z. B. Bisphosphonate) zur Verfügung. Von operativer Seite stehen neben der Entlastungsbohrung (sogenannte „core decompression“) und Knorpel-Knochen-Transplantaten (sogenannte „OATS“-Technik) als gelenkserhaltende Maßnahmen letztlich auch der Gelenksersatz (partiell oder komplett, Halbschlitten oder Totalendoprothese) zur Auswahl. Die Therapie hängt dabei maßgeblich vom Ausmaß der Beschwerden und vom Befall des Knochens ab.
Bei der Osteochondritis dissecans (OD) handelt es sich, ähnlich wie beim Morbus Ahlbäck, um eine vermeintliche Minderdurchblutung des kniegelenknahen Oberschenkelknochens. Als Folge dieser kommt es zu einem Absterben (Nekrose) des Knorpels und des Knochens – meistens im inneren unteren Bereich des Oberschenkelknochens (medialer Femurcondylus). Die Ursachen sind unbekannt. Die Erkrankung tritt typischerweise im jugendlichen Alter auf, wird jedoch häufig erst später diagnostiziert. Im Rahmen der Minderdurchblutung kann es an der Grenzschicht zwischen Knorpel und Knochen (sogenannte Knorpel-Knochen-Grenze oder osteochondrale Grenzlamelle) zu einer Loslösung von Knorpelteilen kommen. Diese kommen dann als sogenannte freie Gelenkskörper im Kniegelenk zu liegen. Durch die mechanische Irritation des Gelenkes kann ein solcher Gelenkskörper auch immer wieder Reizergüsse und Blockaden (Bewegungseinschränkungen) verursachen. In weiterer Folge kommt es zu einer frühzeitigen Abnützung des Gelenkes im Sinne einer sekundären Arthrose.
Im Frühstadium (Nekrose) treten nur selten Beschwerden auf. Erst im späteren Krankheitsverlauf kommt es zu belastungsabhängigen Knieschmerzen mit rezidivierenden Ergüssen, welche meist durch die Loslösung von Knorpelteilen bedingt sind. In der Anfangsphase (Stadium I und II) sind Veränderungen lediglich in der MRT zu sehen. Bei zunehmender Loslösung des Knorpels (Stadium III und IV) werden die Veränderungen auch im Röntgen sichtbar. Mittel der Wahl zur Sicherung der Diagnose, vor allem bei anhaltenden Schmerzen, stellt nach initialem Röntgen die MRT dar.
Im Frühstadium (Stadium I und II) kann bei Auftreten der Beschwerden das Knie mithilfe einer Orthese stabilisiert werden. Das Gelenk sollte zudem geschont werden, wobei hier in erster Linie dem Schmerz Rechnung getragen wird. Sollten normale Belastungen nicht übertrieben schmerzhaft sein, kann eine Teilentlastung ausreichen. Auf Sprung- und Laufsportarten sollte allerdings verzichtet werden. Wie in vielen anderen Bereichen steht eine Belastungsmodifikation im Vordergrund.
Bei deutlichen Beschwerden kann in Einzelfällen auch in frühen Stadien eine OP in Erwägung gezogen werden. In diesen Fällen wird im Stadium I (beginnende Nekrose des Knochens ohne Beteiligung des Knorpels) eine sogenannte retrograde Bohrung, das heißt von außerhalb des Gelenkes, durchgeführt. Diese soll eine Einblutung in das nekrotische Areal ermöglichen und so durch Rekrutierung von Stammzellen eine Reparation herbeiführen. Im Stadium II, wo sich bereits zur Knochennekrose Veränderungen am Knorpel bilden, kann je nach Schwere der Knorpelschädigung eine solche Bohrung auch von der Gelenksseite (sogenannte anterograde Bohrung) durchgeführt werden.
Sofern sich schon Knorpelteile ablösen, wird versucht, die freien Gelenkskörper mittels spezieller Stifte oder Pins zu refixieren (Stadium III und IV). Sind sie nicht mehr zu fixieren, wird das Areal geglättet und dann mittels Pridie-Bohrung (Anbohrung über die Gelenksfläche, anterograde Bohrung) behandelt. Dadurch wird die Bildung eines Ersatz- oder Regeneratknorpels gefördert, welcher allerdings im Unterschied zum hyalinen Gelenksknorpel aus minderwertigem Faserknorpel besteht. Weitere Möglichkeiten sind die Zylindertransplantation (OTC oder OATS, osteochondrale Transplantation) von Knorpel-Knochen-Zylindern oder die Transplantation von zuvor entnommenen und gezüchteten Knorpelzellen (ACT oder MACI, autologe Chondrozytentransplantation bzw. -implantation).
Darunter versteht man eine schmerzhafte Reizung der Kniescheibensehne (Ligamentum patellae) an deren Ansatz am vorderen Schienbein (Tibia) – die sogenannte Apophysitis der Tuberositas tibiae. Die Ursache ist, wie so oft bei Erkrankungen des jugendlichen Skeletts, nicht zur Gänze geklärt. Diskutiert werden Minderdurchblutungen bei gleichzeitiger Überbelastung (Zugbelastung an der Patellasehne) am wachsenden Skelett, was zu sogenannten Osteochondronekrosen (Absterben von Knorpel- oder Knochenzellen) führt.
Diese Erkrankung tritt vor allem bei Buben zwischen dem 10. und 14. Lebensjahr auf. Klinisch stehen Schmerzen und Schwellung im Bereich des Patellasehnenansatzes im Vordergrund. Eine Streckung des Kniegelenkes gegen Widerstand ist schmerzhaft. Im Vollbild der Erkrankung bestehen zudem Bewegungs- und Belastungsschmerzen. In der Regel heilt die Erkrankung meist mit Vergrößerung (Prominenz) des knöchernen Ansatzes nach Abschluss des Wachstums folgenlos aus. In seltenen Fällen kann es zu einer Ablösung des Ansatzes (Ossikelbildung) kommen.
Eine Operation ist nur in Ausnahmefällen nötig. Sportkarenz bzw. Modifikation der Belastung und physikalische Maßnahmen sowie Physiotherapie und Querfriktionen sind hilfreich. Zusätzlich kann die orale Einnahme von Schmerzmitteln und – bei schwierigen Verläufen – die temporäre Ruhigstellung mithilfe einer Knie-Orthese notwendig werden. Gelegentlich kann auch ein Band, welches unmittelbar oberhalb des Patellasehnenansatzes um das Schienbein angelegt wird, durch Reduktion des Zuges Abhilfe schaffen.
Eine Ausrenkung der Kniescheibe aus ihrem Gleitlager am Oberschenkel (Femur) wird Patellaluxation genannt. Diese Luxation tritt faktisch immer nach außen auf. Mädchen vor dem 20. Lebensjahr sind am häufigsten betroffen. Unterschiedliche Ursachen können dazu führen: eine Gleitlager- oder Patella-Fehlbildung (Dysplasie), ein zu überstreckbares Knie aufgrund einer allgemeinen Lockerheit von Bändern (Hyperlaxität der Bänder bzw. Genu recurvatum) oder ein Einriss des inneren Aufhängeapparates der Kniescheibe (mediales Retinaculum bzw. mediales patellofemorales Band, MPFL). Weiters kann eine X-Bein-Fehlstellung begünstigend wirken. Unterschieden werden zudem traumatische und spontane bzw. habituelle Luxationen. Letztere treten ohne äußere Krafteinwirkung auf und führen meist zu wiederkehrenden (rezidivierenden) Luxationen.
Die Diagnostik erfolgt durch Röntgen und Magnetresonanztomographie (MRT). Im Röntgen wird eine sogenannte Patella-Defilée-Aufnahme in 30-, 60- und 90-Grad-Beugung durchgeführt. In dieser können eine Abweichung der Kniescheibe nach außen (Lateralisationstendenz) und knöcherne Veränderungen im Gleitlager der Kniescheibe gesehen werden. Im Röntgen sowie in der MRT können zudem das Ausmaß der Arthrose des Femoropatellargelenkes sowie etwaige Läsionen an der Knochen-Knorpel-Grenze (osteochondrale Läsion, flake fracture) beurteilt werden.
Nach einer ersten Ausrenkung (Erstluxation) ohne begleitende Knorpelverletzungen kann eine Ruhigstellung in einer Knie-Orthese oder Gipshülse für vier bis sechs Wochen ausreichend sein. Zeitgleich sollte ein intensiver Muskelaufbau erfolgen – vor allem der vorderen Oberschenkelmuskulatur (Musculus quadriceps), aber auch der Gegenspieler (Antagonisten), also der hinteren Oberschenkelmuskulatur (v. a. Musculus biceps femoris). In der Vergangenheit wurde insbesondere der Aufbau des innenseitigen Quadriceps (Musculus vastus medialis, hier vor allem die untersten quer verlaufenden Faserbündel, sogenannter Musculus vastus medialis obliquus) propagiert, um eine zusätzliche Zügelung der Kniescheibe zu ermöglichen.
Nur wenn diese konservativen Therapien nicht ausreichen, ist eine Operation notwendig. Hier wird zwischen Weichteiloperationen und knöchernen Eingriffen unterschieden. Die mittlerweile am häufigsten durchgeführte Operation ist die sogenannte MPFL-Rekonstruktion, bei der eine knienahe Sehne, meistens die Semitendinosus-Sehne, durch die Kniescheibe geschlungen und an der Innenseite des Oberschenkels fixiert wird. Diese Operation zeigt die größten Erfolgsaussichten. Patienten sind nach Abschluss der Therapie in der Regel schmerz- und beschwerdefrei. Als knöcherne Eingriffe stehen eine Versetzung des Patellasehnenansatzes nach innen (Versetzung der Tuberositas tibiae nach Elmslie-Trillat oder nach Fulkerson) oder eine Verbesserung der knöchernen Gleitrinne für die Kniescheibe bei Trochleadysplasie (sogenannte Trochleaplastik) zur Verfügung. Eine vorausgegangene Schädigung des Knorpels im Rahmen der Erst- oder Mehrfachluxation kann allerdings nicht rückgängig gemacht werden, weshalb ein erhöhtes Risiko, eine frühzeitige Arthrose des Patellofemoralgelenkes zu erleiden, lebenslang bestehen bleibt.
Die sogenannte Chondropathia oder Chondromalacia patellae stellt eine sehr häufige Erkrankung dar, vor allem bei Jugendlichen. Burschen sind in der Regel häufiger betroffen als Mädchen. Klinisch stehen teils starke Schmerzen im Kniescheibenbereich, besonders beim Bergabgehen, im Vordergrund. Da sich der Schmerz eher diffus auf der Vorderseite des Kniegelenks manifestiert, wird dieses Schmerzbild heutzutage zunehmend als vorderer Knieschmerz oder anterior knee pain beschrieben. Ein Grund dafür ist, dass eine beginnende Knorpelschädigung aufgrund fehlender freier Nervenendigungen im Knorpel in der Regel nicht schmerzhaft und daher die alte Bezeichnung Chondropathia patellae eher irreführend ist. Die Ursache des Schmerzbildes bleibt weiterhin unklar, wobei die anfangs dafür verantwortlich gemachte Schädigung des Knorpels der Kniescheibe (retropatellarer Knorpel) zunehmend bezweifelt wird. Diskutiert werden heute vielmehr Störungen des Aufhängeapparates und der Bänder im Kniescheibenbereich, welche möglicherweise die Schmerzen verursachen.
Klinisch wird die Diagnose durch den sogenannten Zohlen-Test erhärtet. Dieser ist hochgradig positiv, wenn es zu starken Schmerzen beim Anpressen der Patella und gleichzeitiger Anspannung des Musculus quadriceps kommt. Der Test selbst ist sehr unspezifisch und fast immer positiv, weshalb eine klare Zuordnung des Schmerzes klinisch nicht eindeutig festzustellen ist. Die Diagnose richtet sich dennoch in erster Linie nach der Klinik und im Sinne des Ausschlusses anderer Erkrankungen des Kniegelenkes. Im Rahmen Letzterer kann neben der Klinik eine Bildgebung (Röntgen und MRT) durchgeführt werden. Eine MRT ist in den meisten Fällen nicht zwingend notwendig, kann aber bei anhaltenden therapieresistenten Schmerzen erfolgen.
Die Therapie erfolgt meist konservativ mit aktiver und passiver Heilgymnastik. Im Vordergrund stehen hierbei die Kräftigung des Musculus quadriceps femoris durch exzentrische Belastung sowie die gleichzeitige Dehnung des Muskels bzw. seines Ursprungs und Ansatzes, um den Anpressdruck an der Kniescheibe zu verringern. Ähnliches soll durch die leichte Vorverlagerung des Körperschwerpunktes beim Stiegensteigen oder Bergabgehen bewirkt werden. Zudem können physikalische Anwendungen wie Salicylat-Iontophorese, Elektrotherapie und Fango-Packungen verordnet werden.
Die lokale oder systemische Anwendung von schmerz- und entzündungshemmenden Medikamenten kann ebenfalls hilfreich sein. Auch Kinesio-Taping und Querfriktionen haben sich in den letzten Jahren als gute Therapiemöglichkeit für dieses Schmerzsyndrom entwickelt. Eine operative Therapie ist nur sehr selten nötig. Eine solche kann bei vermehrter Lateralisation der Patella oder bei fortgeschrittenen Knorpelschäden im Bereich des Femoropatellargelenkes angezeigt sein. Erstere kann im Sinne einer Zügelung, welche entweder durch einen Weichteil- oder knöchernen Eingriff erzielt werden kann, korrigiert werden. Bei Knorpelschädigungen steht die Therapie im Sinne der Behandlung der Arthrose im Vordergrund.
Die O- oder X-Bein-Fehlstellung des Beines kann ein- oder beidseitig auftreten. Bis zum 2. Lebensjahr ist eine O-Fehlstellung physiologisch. Im weiteren Verlauf erfolgt etwa bis zum 7. Lebensjahr eine zunehmende Valgisierung, welche in diesem Zeitraum zu einem X-Bein führt. Ab dem 8. Lebensjahr sollte eine annähernd gerade Beinachse vorliegen. Bei regelmäßiger sportlicher Betätigung, z. B. Fußball, kann es im weiteren Verlauf des Wachstums wieder zu einer O-Vermehrung kommen, was allerdings eher einer Anpassung des wachsenden Skeletts an die vermehrte Belastung entspricht. Je nach Ausmaß der Fehlstellung kann eine solche behandelt werden.
Bei der Untersuchung gilt es, das gesamte Bein zu untersuchen, insbesondere die Füße, da X-Beine oft mit Knick-Senk-Füßen (Pes planovalgus) kombiniert auftreten. Ebenso wichtig ist es, die Hüften zu untersuchen, da z. B. Hüftadduktionskontrakturen oder Schädigungen der Wachstumsfugen zu Beinlängendifferenzen und Achsfehlstellungen führen können.
Im Kindesalter können bei geringen Fehlstellungen Einlagen mit entsprechender Korrektur (Erhöhung am Innen- oder Außenrand) ausreichen. Bei starker Fehlstellung kann eine sogenannte Umstellungsosteotomie am Ort der Achsabweichung oder ein Verschluss der Wachstumsfuge erwogen werden. Ein einseitiger Verschluss nutzt die Möglichkeit, durch das noch vorhandene Längenwachstum eine biologische Korrektur der Fehlstellung vorzunehmen. Eine solche ist daher nur möglich, solange die Wachstumsfuge noch offen und ein entsprechendes Längenwachstum zu erwarten ist.
Beim Erwachsenen kann die Achsfehlstellung mittels Umstellungsosteotomie beseitigt werden, um eine etwaige frühzeitige Abnützung des Kniegelenkes hintanzuhalten. Eine Fehlstellung birgt nämlich immer das Risiko einer einseitig vermehrten Abnützung und stellt somit eine sogenannte Präarthrose dar. Bei einem O-Bein (Genu varum) erfolgt die Korrektur zumeist mittels einer aufklappenden Tibiaosteotomie (Open-Wedge-Osteotomie, HTO). Dabei wird der Unterschenkel (Schienbein, Tibia) im Bereich der sogenannten Metaphyse zwischen Schienbeinschaft und -kopf schräg aufsteigend durchtrennt und in weiterer Folge aufgeklappt, bis die erwünschte Korrektur erreicht ist. Zur Komplettierung erfolgt die Sicherung der Osteotomie mittels winkelstabiler Platte.
Bei einem X-Bein (Genu valgum) erfolgt meistens eine sogenannte Closing-Wedge-Osteotomie (zuklappende Osteotomie) an der Oberschenkelinnenseite. Hierbei wird ein kleiner Knochenkeil aus dem Oberschenkelknochen entfernt und durch Zuklappen die Korrektur erreicht. Abschließend wird auch hier eine winkelstabile Platte verwendet. Eine Vollbelastung des Beines ist in der Regel nach einigen Wochen wieder möglich. Je nach Körpergröße und Gewicht empfehle ich allerdings in den ersten Wochen eine Entlastung des operierten Beines, in aller Regel unter Zuhilfenahme von zwei Unterarmstützkrücken. Sollte eine Metallentfernung nach erfolgter Korrektur aufgrund von Beschwerden gewünscht werden, kann dies nach etwa einem Jahr erfolgen.
In Anlehnung an die Coxarthrose beschreibt die Gonarthrose die Abnützung des Kniegelenkes. Die Gonarthrose ist die am häufigsten auftretende Arthrose. Je nach Ursache wird auch beim Kniegelenk eine primäre von einer sogenannten sekundären Arthrose unterschieden. Neben Übergewicht als einem der wesentlichsten Risikofaktoren für die Entstehung einer Gonarthrose stellt vor allem eine Achsfehlstellung (X- oder O-Bein) einen weiteren Risikofaktor dar. Je nach Ort der Abnützung (Innen- oder Außenseite des Kniegelenkes) in Kombination mit einer begleitenden Fehlstellung spricht man von Valgusgonarthrose (X-Bein und Abnützung an der Außenseite) oder Varusgonarthrose (O-Bein mit Abnützung an der Innenseite). Bei vielen Patienten ist auch das femoropatellare Gelenk – also das Gelenk zwischen Kniescheibenrückfläche und Vorderseite des Oberschenkels – betroffen.
Typisch für die klassische Abnützung oder Degeneration des Kniegelenkes sind zunächst belastungsabhängige Schmerzen. Diese sind vor allem bei den ersten Schritten bemerkbar – man spricht in diesen Fällen auch von sogenannten Anlaufschmerzen. Zudem kann es immer wieder zu Ergussbildungen kommen. Im weiteren Verlauf kommt es zunehmend zu einer Bewegungseinschränkung und auch zu Ruheschmerzen. Trotz steter Zunahme der Abnützung sind die Beschwerden eher von wechselnder Intensität. Es gibt also sogenannte „gute“ und „schlechte“ Tage.
Bei der klinischen Untersuchung können durch einfache Betrachtung größere Achsfehlstellungen des Kniegelenkes festgestellt werden. Weitere Anzeichen eines arthrotischen Kniegelenkes sind Druckschmerzen am Gelenkspalt, Schwellungen bzw. Überwärmungen sowie teilweise knirschende Geräusche beim Durchbewegen des Gelenkes. Massive Bandlockerungen aufgrund der Arthrose können auch Instabilitäten mit einem unsicheren Gangbild hervorrufen. In fortgeschrittenen Fällen kann es zu einer deutlichen Streck- und Beugehemmung des Kniegelenkes kommen. Die Röntgenaufnahmen werden in zwei Ebenen durchgeführt. Bei noch unklarem Knorpelzustand kann im Anschluss auch eine magnetresonanztomographische Untersuchung erfolgen, die zusätzliche Informationen über den Schädigungsgrad des Knorpels im Gelenk liefert.
Anfangs steht die lokale Therapie im Vordergrund. Ziel ist es, das gereizte Kniegelenk wieder beweglich zu machen. Lokal abschwellende Maßnahmen wie Eis und Topfen sowie die Einnahme von schmerz- und entzündungshemmenden Substanzen sollten in dieser Phase Anwendung finden. Gelegentliche Infiltrationen können ebenfalls hilfreich sein. In der reizfreien Phase kann eine sogenannte Viskosupplementation, also ein Gelenksschmierenersatz mit Hyaluronsäure, welche in das Gelenk gespritzt wird, angedacht werden. Alternativ kann bei jungen Menschen auch eine ACP-Therapie (autologes konditioniertes Plasma) in Erwägung gezogen werden. Des Weiteren ist ein Muskelaufbau der Oberschenkelmuskulatur nötig, da ein kräftiger Muskel zu einer Entlastung des Kniegelenks führt. Eine weitere Therapiemaßnahme ist die physikalische Therapie. Bei Achsfehlstellungen kann diese gegebenenfalls mit Einlagen teilweise korrigiert werden – eine solche Maßnahme ist allerdings nur sinnvoll, wenn die Einlagen regelmäßig getragen werden.
Die operative Therapie der Kniegelenksarthrose ist heutzutage eine Standardtherapie und kann als Routine bezeichnet werden. Bei stark fortgeschrittener Arthrose des Kniegelenks ist der künstliche Kniegelenksersatz die Therapie der Wahl. Je nach Schweregrad der Abnützung sowie dem Zustand des Kapselbandapparates können unterschiedliche Prothesen mit unterschiedlichem Koppelungsgrad (vom reinen Oberflächenersatz bis zur achsgeführten Knieendoprothese) zum Einsatz kommen. Sollte nur ein Abschnitt des Gelenkes von der Abnützung betroffen sein (mediales oder laterales Kompartment), kann auch eine sogenannte Schlittenprothese (unikondylärer Ersatz) implantiert werden.
Minimal-invasive Zugänge, welche sich im Rahmen der Hüftendoprothetik in letzter Zeit mehr und mehr als Standard durchsetzen, haben in der Knieendoprothetik bislang keine nennenswerten Verbesserungen gebracht. Dennoch sollte die Implantation so schonend wie möglich durchgeführt werden. Die unterschiedlichen Zugänge, welche alle von vorne durchgeführt werden (Midvastus, Subvastus, Quadsparing etc.), sind in der Regel vergleichbar. Auch Innovationen wie Navigation und sogenannte Patient-specific-Instrumentation-Techniken (PSI) haben in der wissenschaftlichen Literatur bislang noch keine wesentliche Verbesserung gebracht; dennoch stellen diese Techniken eine interessante Innovation dar, die es im Einzelnen zu besprechen gilt. Über die unterschiedlichen Prothesentypen, Zugänge sowie deren Vor- und Nachteile informiere ich Sie gerne in meiner Ordination.
In der unmittelbaren postoperativen Phase liegt das Hauptaugenmerk auf Schmerzreduktion und Abschwellung. Zeitgleich wird darauf geachtet, die Beuge- und Streckfähigkeit des operierten Kniegelenkes möglichst schnell wiederherzustellen. Dies erfolgt teils aktiv mithilfe der Physiotherapie und teils passiv mit sogenannten Motorschienen (CPM – continuous passive motion). In der nächsten Phase erfolgt ein sukzessiver Aufbau der Muskulatur mit dem Ziel, ein aktiv belastbares Kniegelenk zu erhalten. Die Verwendung von Unterarmstützkrücken empfehle ich in der Regel für vier bis sechs Wochen, wobei je nach Stand- und Gangsicherheit von diesen Zeitvorgaben abgewichen werden kann.
Bei einer Vielzahl von Knieproblemen lässt sich ein operativer Eingriff vermeiden oder zumindest hinauszögern. Besonders der vordere Knieschmerz und viele degenerative Meniskusrisse bedürfen meist keiner Operation. Ist ein Eingriff dennoch sinnvoll, wird er individuell in der Ordination besprochen.
Für einen Termin als Wahlarztpatient:in ist keine Überweisung erforderlich – Sie können direkt einen Termin vereinbaren. Für bestimmte bildgebende Untersuchungen kann eine Zuweisung sinnvoll sein; das besprechen wir individuell im Rahmen der Ordination.
Bringen Sie bitte vorhandene Befunde sowie Röntgen-, MRT- oder CT-Bilder Ihres Knies mit, außerdem eine Liste Ihrer aktuellen Medikamente. Bequeme Kleidung erleichtert die Untersuchung.
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