Ellenbogenschmerzen

Schmerzen im Ellbogen betreffen meist die Innen- oder Aussenseite des Ellbogens und spiegeln hierbei vielfach Überlastungssyndrome wieder. Neben muskulären Problemen können auch sog. Nervenengpasssyndrome zu Schmerzen im Bereich des Ellbogens Anlass geben. Zudem gibt es degenerative Prozesse, welche letztendlich in dem Bild einer Ellbogengelenksarthrose münden. Auch hier werden primäre, welche in der Regel selten sind, von sekundären Formen der Arthrose unterschieden.

Tennisarm und Golfellenbogen

Was ist das – Tennisarm und Golfellenbogen?

Der Sog. Tennisarm bzw. -ellbogen (Epicondylitis humeroradialis) und Golfellenbogen (Epicondylitis humeroulnaris) äußert sich durch Schmerzen im Bereich der Ellbogenaußen- respektive der Ellbogeninnenseite  – vor allem beim Heben und Tragen von Gegenständen. Die Beschwerden werden zumeist durch einseitige Überlastung ausgelöst und müssen nicht zwingend mit den Sportarten Tennis oder Golf assoziiert sein. Eine entzündliche Komponente, wie dies aus dem Namen abzuleiten wäre, findet sich, wenn überhaupt nur im Anfangsstadium der Erkrankung. Die Überbeanspruchung betrifft im Falle des Tennisellbogens den Ursprung der Unterarmsteckmuskulatur bzw. der sog. radialen Muskelgurppe (Musculus extensor carpi radialis brevis und longus). Beim Golfellenbogen ist der Ursprung der Unterarmbeugemuskulatur betroffen. Die Überbeanspruchung führt mit Fortdauer der Beschwerden zu degenerativen Veränderungen am Sehnengewebe. Diese führen wiederum zu einer Schwächung er Muskulatur und damit zu einer fehlgeleiteten Heilungsantwort (sog. „failed healing response“) des betroffenen Körperabschnitts. (siehe Abbildung)

 
Cook et al., Br. J. Sports Med. 2009

Klinik und Diagnose:

Klinisch steht der Druckschmerz über dem jeweiligen Muskelursprung im Vordergrund. Beim Tennisellbogen kommt es zudem zu einer Schmerzprovokation bei Streckung des Mittelfingers gegen Widerstand. Drehbewegungen wie z. B das Öffnen von Konservengläsern führen ebenfalls zu einer Schmerzverstärkung. Beim Golfellenbogen hingegen zeigt sich eine Schmerzprovokation bei forcierter Handgelenksbeugung und Beugung im Mittelhandbereich.

Neben der klinischen Untersuchung sollten immer Röntgenaufnahmen des Ellbogens zum Ausschluss von knöchernen Begleitveränderungen durchgeführt werden. In seltenen Fällen vor allem bei therapierefraktären Verläufen kann auch eine Magnetresonanzuntersuchung veranlasst werden.

Therapie:

Wie bei allen Überlastungen stehen Belastungsmodifikationen und lokale ggfs. auch systemische schmerz- und entzündungshemmende Medikamente im Vordergrund. Zudem sollte eine physikalische Therapie nebst aktiver physiotherapeutischer Anleitung zu Dehnungsübungen der Muskeln erfolgen. Bei den Dehnungen sollten neben passiven Dehnungen auch aktive Komponenten wie eine exzentrische Belastung berücksichtigt werden. In Einzelfällen können auch Infiltrationen des Sehnenursprunges (Schmerzmittel und Kortison) durchgeführt werden.

Die extrakorporale Stoßwellentherapie (ESWT) stellt eine weitere hervorragende Ergänzung in der Therapie dar. In ausgeprägten Fällen können im Sinne des Schutzes der Muskulatur auch Orthesen oder anderer Heilbehelfe wie z.B. eine Pelottenbandage oder eine eine Epicondylitisspange getragen werden.

Sollten die konservativen Therapien zu keiner ausreichenden Linderung der Beschwerden führen, bleibt als letzte Wahl noch die Operation. Je nach Technik wird hierbei der Ursprung der Muskulatur gekerbt und ggfs. noch eine Denervierung der umliegenden sensiblen Hautnerven zur Schmerzreduktion durchgeführt (Denervation nach Wilhelm).

Ellenbogenarthrose

Was ist eine Ellenbogenarthrose?

Die Arthrose des Ellbogens entsteht zumeist sekundär. Ursache hierfür sind zumeist vorangegangene Unfälle oder Veränderungen im Rahmen einer rheumatoiden Arthritis.

Was wir empfehlen:

Wie immer erfolgt zunächst eine konservative Therapie mit lokal und systemisch angewandten schmerz –und entzündungshemmenden Medikamenten. Ergänzend werden physikalische Maßnahmen durchgeführt. Nach Ausschöpfen der konservativen Maßnahmen kann eine sog. Arthrolyse zur Verbesserung der Beweglichkeit durchgeführt werden. Letztendlich bleibt noch der endoprothetische Gelenksersatz, welcher im Vergleich zu der Hüfte und Knie allerdings mit deutlich mehr Komplikationen und einer kürzeren Standzeit der Prothesen verbunden ist.

Sulcus nervi ulnaris Syndrom

Was ist ein Sulcus nervi ulnaris syndrom?

Durch seine unmittelbar unter der Haut gelegene Lage ist der Nervus ulnaris in seiner Rinne (Sulcus) unmittelbar hinter dem medialen Humerusepicondyl (sog. „narrisches Bein“ oder „Musikantenknochen“) für Druckschädigungen sehr gefährdet. Das Syndrom zählt zu den Nervenengpasssyndromen und betrifft den inneren Aspekt des Ellbogens.

Klinik und Diagnose:

Klinisch zeigt sich der Nerv in seinem Verlauf innenseitig am Ellbogen druckschmerzhaft. Kribbelparästhesien („Ameisenlaufen“) im Bereich des 4. und 5. Fingers sind typisch. Diese können bei Überstreckung des Ellbogens noch verstärkt werden. Ein weiteres klinisches Kriterium ist ein sog. positives Tinel-Hoffmann- Zeichen im Verlauf des Nervs (Auftreten der Kribbelparästhesien bzw. elektrisierende Beschwerden entlang des  medialen Unterarmes sowie des 4. und 5. Fingers beim Beklopfen des Nervs). Zum Ausschluss einer knöchernen Enge oder eines Sporns empfiehlt es sich ein Röntgen des Ellbogens durchzuführen. Zusätzlich sollte eine elektroneurographische Untersuchung (Nervenleitgeschwindigkeit (NLG) und ein Elektromyogramm (EMG)) durchgeführt werden, wobei es auch sog. elektronegative Formen des Sulcus nervi ulnaris Syndroms (SNUS) gibt.

Therapie:

Bei entsprechenden Beschwerden erfolgt in der Regel eine operative Freilegung des Nervs. Eine ausgiebige Neurolyse muss ebenso wie eine etwaige Vorverlagerung des Nervs in die Ellenbeuge nur in Ausnahmefällen erfolgen. Postoperative kann eine kurzfristige Ruhigstellung mittels Korkschiene oder Orthese erfolgen. Eine solche ist allerdings nicht zwingend notwendig. Die Sensibilitätsstörungen bilden sich meist erst nach einigen Wochen oder Monaten. Nachtschmerzen, falls vorhanden, bilden sich meist deutlich schneller zurück.

Impingementsyndrom

Was ist ein Impingementsyndrom?

Das Schulterdach, welches aus Acromion, Processus caracoideus (Rabenschnabelfortsatz) und dem dazwischen ausgespannten Band dem sog. Ligamentum coracoacromiale besteht, stellt eine physiologische Enge des menschlichen Körpers dar.

Unmittelbar unterhalb dieses Daches zieht die Sehne des Musculus supraspinatus zu Ihrem Ansatz am Oberarm. Um Reibungen zwischen Knochen und Sehne zu minimieren und um die Gleitfähigkeit der Sehne zu verbessern, gibt es ebendort einen Schleimbeutel (Bursa subacromialis). Durch mechanische Reizung durch etwaige Kalkablagerungen im Sehnengewebe oder durch zusätzliche Einengung des Raumes durch Spornbildungen am Unterrand des Acromions oder des lateralen Schlüsselbeins, kommt es zu einer Schleimbeutelentzündung (Bursitis subacromialis). Diese führt in der Regel zu einer Schwellung desselben, was die Problematik der Enge des Raumes noch vergrößert. Bei längerem Bestehen der Beschwerden kann das Impingementsyndrom zum Einsteifen des Schultergelenks (sog. sekundäre Frozen Shoulder) führen.

Klinik und Diagnose:

Klinisch stehen starke Schmerzen und Bewegungseinschränkungen im Schulterbereich, vor allem beim Heben des Armes im Vordergrund. Zudem bestehen eine lokale Druckschmerzhaftigkeit und ggfs. Erwärmungen im Bereich der Schulter. Ein weiteres Symptom sind Ruheschmerzen vor allem in der Nacht, sowie das Unvermögen auf der betroffenen Seite zu schlafen.

Ergänzend werden Röntgen zum Ausschluss von Spornbildungen und Kalkablagerungen sowie eine Ultraschalluntersuchung zur Beurteilung des Schleimbeutels sowie der Sehnen durchgeführt. Bei ausgeprägten Symptomen oder speziellen Fragstellungen kann zusätzlich eine MRT erfolgen.

Therapie:

Zunächst erfolgt ein konservativer Therapieversuch durch Kühlung und Einnahme von schmerz- und entzündungshemmenden Medikamenten (NSAR) bzw. lokale Infiltrationen mit Lokalanästhetika und Kortison in den entzündeten Schleimbeutel.

Ergänzend können physikalische Maßnahmen wie z.B. Ultraschall und Salicylationtophorese sowie Heilgymnastik mit dem Ziel der Kopfzentrierung des Oberarmkopfes durchgeführt werden. Außerdem kann eine sog. Stoßwellentherapie durchgeführt werden (ESWT). Diese ist vor allem bei Kalkablagerungen der sog. Kalkschulter, welche häufig klinisch mit einem Impingementsyndrom assoziiert ist, indiziert.

Nur wenn die konservative Therapie nicht zu einer Besserung der Beschwerden führen, ist eine Operation im Sine einer Schultergelenksspiegelung (Arthroskopie) anzuraten. Bei dieser wird der Schleimbeutel zur Gänze entfernt und die darunterliegende Rotatorenmanschette inspiziert und gegebenenfalls auch genäht. Bei Vorliegen eines Kalkherdes kann dieser aufgesucht und anschließend entfernt  werden. Sollte ein Knochensporn an der Unterseite des Schulterdachs (Acromion) vorhanden sein kann dieser ebenfalls im Sinne einer sog. Acromioplastik entfernt werden.

Postoperativ ist in Abhängigkeit des Ausmaßes des operativen Eingriffes meist nur ein Dreieckstuch für einige Tage notwendig. Bereits ab dem ersten Tag sollte mit einer Physiotherapie und passiven Übungen begonnen werden. Im weiteren Verlauf sollen aktive Bewegungsübungen zur Stärkung der Rotatorenmanschette durchgeführt werden um so den Oberarmkopf bestmöglich in der Gelenkspfanne zu zentrieren. Überkopfbwewegungen sollten in den ersten Wochen noch vermieden werden. Sollte im Rahmen der Schulterarthroskopie eine Naht der Rotatorenmanschette erforderlich sein, so ist die Nachbehandlung dementsprechend restriktiver und bedeutet für die Pat. einen deutlich aufwendigeren Weg zurück in den Alltag. In en meisten Fällen wird ein Schulterverband mit einem Schulterabduktionskissen für 4-6 Wochen verordnet. Anfangs stehen passiv und später aktiv assistierte Übungen im Vordergrund. Eine volle Beweglichkeit und Belastbarkeit der Schulter wird meist erst nach etwa 6 Monaten erzielt.

Kalkschulter (Tendinitis calcarea)

Was ist eine Kalkschulter?

Die Kalkschulter oder sog. Tendinosis clacarea umschreibt Kalkablagerungen an den Sehnenansätzen der Rotatorenmanschette (die Schulter umgebenden Muskeln bestehend aus Musculus supraspinatus, Musculus infraspinatus, Musculus subscapularis und Musculus teres minor).

Klinik und Diagnose:

Im Röntgenbild findet sich meist eine schollenartige Verdichtung im Sehnenbereich der Rotatorenmanschette (am häufigsten im Bereich der Supraspinatussehne). Diese Verkalkungen werden oft als Zufallsbefund bei radiologischen Untersuchungen festgestellt und müssen keinerlei Symptome machen. In ihrer Entstehung und oft auch im Rahmen ihrer Auflösung können diese allerdings durch einen vermeintlichen Durchbruch des Kalkherdes zu einer Irritation und damit zu einer Entzündung des Schleimbeutels (Bursa subacromialis) führen. Klinisch gleicht das Bild dem Bild einer sog. Bursitis subacromialis bzw. eines Schulterimpingements. Auch bei der Ultraschalluntersuchung (Sonographie) und in der Magnetresonanztomographie (MRT) kann diese Verkalkung, wenn auch etwas schwerer, dargestellt werden. Die Sonographie und MRT ermöglichen zudem eine etwaige begleitende Schädigung der Rotatorenmanschette zu sehen.

Therapie:

Zunächst erfolgt ein konservativer Therapieversuch durch Kühlung und Einnahme von schmerz- und entzündungshemmenden Medikamenten (NSAR) bzw. lokale Infiltrationen mit Lokalanästhetika und Kortison in den entzündeten Schleimbeutel.

Ergänzend können physikalische Maßnahmen wie z.B. Ultraschall und Salicylationtophorese sowie Heilgymnastik mit dem Ziel der Kopfzentrierung des Oberarmkopfes und eine sog. Stoßwellentherapie durchgeführt werden.

Nur wenn die konservative Therapie nicht zu einer Besserung der Beschwerden führen, ist eine Operation im Sine einer Schultergelenksspiegelung (Arthroskopie) indiziert. Im Rahmen der Arthroskopie wird der Kalkherd aufgesucht und anschließend entfernt. Etwaige Begleitpathologien wie das Vorliegen eines Acromionsporns sowie eine Schädigung der Rotatorenmanschette können im Rahmen desselben Eingriffs adressiert werden.

Rotatorenmanschettenruptur

Was ist eine Rotatorenmanschettenruptur?

Die Rotatorenmanschette stellt eine Sehnenkappe, welche den Oberarmkopf umgibt, dar. Sie wird von vier Muskeln dem Musculus Subscapularis, Supraspinatus, Infraspinatus und Teres minor gebildet. Risse (Rupturen) dieser Struktur können entweder nach einem Trauma (postraumatisch) oder abnützungsbedingt (degenerativ) auftreten. Oft treten auch Kombinationen der beiden auf.

Klinik und Diagnose:

Bei einer frischen traumatischen Rotatorenmanschettenruptur steht der Schmerz im Vordergrund. Gelegentlich beschreiben Patienten, ähnlich wie beim Riss der Achillessehne, ein Schnalzen oder Krachen gehört zu haben. Im Rahmen der frischen Verletzung kommt es zu einem Bluterguss und in seltenen Fällen zu einer kompletten Unbeweglichkeit (Lähmung= sog. Pseudoparalyse)  der Schulter. Bei dieser fällt der Arm kraftlos nach unten (drop arm oder dead arm sign) und ist in seiner Beweglichkeit maximal eingeschränkt. Bei der klinischen Untersuchung kann der Arm nicht gegen Widerstand gehoben werden.

Bei degenerativen Rissen stehen die Schmerzen im Vordergrund. Eine Bewegungseinschränkung kann, muss aber nicht vorhanden sein. Je nach Ausmaß und Lokalisation der Ruptur, kann die Funktion des betroffenen Muskels teilweise oder komplett von den übrigen Sehnen der Rotatorenmanschette übernommen werden, weshalb wie oben erwähnt eine Bewegungseinschränkung nicht immer vorhanden sein muss. Die Veränderung der Biomechanik (Höhertreten des Oberarmkopfes durch fehlende Kopfzentrierung) führt zu einem sekundären Impingement, welches letztendlich die klinische Erscheinung bestimmt (siehe hierzu Klinik des Impingementsyndroms).

Bildgebung der Wahl stellt die Magnetresonanztomographie (MRT) dar. Bei speziellen Fragen kann zusätzlich eine Kontrastmittelapplikation in das Gelenk erfolgen (sog. Arthro-MRT). Auch der Ultraschall (Sonographie) ist eine gute diagnostische Maßnahme, da sie eine dynamische (in Bewegung) Untersuchung erlaubt. Im Falle eines Traumas sollte zudem immer eine nativradiologische Abklärung mittels herkömmlichen Röntgen der Schulter in 2 Ebenen erfolgen.

Therapie:

Bei einem kompletten Riss, der die gesamte Sehne betrifft (sog. transmuralen Rupturen), muss je nach Alter und Aktivitätslevel des Patienten sowie der Sehnenqualität bzw. der dem Ausmaß der Retraktion der Sehne zwischen operativer und konservativer Therapie entschieden werden. Nachdem degenerative Risse der Rotatorenmanschette im Alter zunehmen und diese nicht immer mit einem vollständigen Funktionsverlust einhergehen, muss nicht immer operiert werden. Bei jüngeren und aktiven Patienten und guter Sehnenqualität, empfiehlt sich allerdings die Rekonstruktion um ein Fortschreiten des Risses und einen dadurch bedingten weiteren Funktionsverlust zu minimieren oder sogar zu vermeiden.

Ziel der konservativen als auch der operativen Therapie ist es die Funktion der Schulter zu verbessern und Schmerzen zu minimieren.

In Fällen wo eine klare Entscheidung ob operativ oder konservativ schwer fällt, kann daher zunächst eine konservative Therapie begonnen werden um so zunächst die Beweglichkeit der Schulter zu verbessern. Sollte dies nicht im gewünschten Maße gelingen und Beschwerden persistieren, kann eine Rekonstruktion der Rotatorenmanschette, sofern technisch aufgrund der Sehnenqualität möglich, auch zu einem späteren Zeitpunkt erfolgen.

Bei der Operation werden arthroskopische Technicken von sog. mini open und offenen Verfahren unterschieden, wobei sich in den letzten Jahren mehr und mehr die arthroskopische Rekonstruktion der Rotatorenmanschette durchsetzt.

Die Nachbehandlung richtet sich in erster Linie nach der Größe der Rissbildung und nach der Qualität des Gewebes. In den allermeisten Fällen wird ein Schulterverband mit einem sog. Schulterabduktionskissen für 5-6 Wochen getragen. Anfangs erfolgen lediglich passive Bewegungen. In weiterer Folge der Nachbehandlung werden aktiv assistierte und letztendlich passive Bewegungen der Schulter zugelassen. Letztere erfolgen allerdings erst nach Abnahme des Verbandes.

Schultergelenksabnützung

Was ist eine Schultergelenksabnützung?

Die Omarthrose umschreibt degendegenerative Veränderungen des Knorpels des Schultergelenkes. Diese treten zumeist sekundär nach Trauma (Schulterverrenkungen (Luxationen) oder nach Infektionen auf. Auch rheumatische Erkrankungen können die Schulter miteinschließen und so zu einer frühzeitigen Abnützung des Gelenkes führen. Auch Rotatorenmanchettenrisse können durch Veränderungen der Biomechanik über längere Zeit zu einer deutlichen Abnützung des Schultergelenkes führen. Wir sprechen in diesen Fällen von einer sog. „Cuff-Arthropathie“. Primäre Schultergelenksabnützungen sind ähnlich wie bei degenerativen Veränderungen des oberen Sprunggelenkes hingegen eher selten.

Klinik und Diagnose:

Klinisch stehen wie bei nahezu allen degenerativen Prozessen zunächst bewegungsabhängige Schmerzen im Vordergrund. Im weiteren Verlauf der Abnützung können Reibe- und Knirschgeräusche (sog. Krepitationen) und Ruheschmerzen auftreten. Schmerzbedingt kommt es zudem zu Bewegungseinschränkungen.

Radiologisch reicht in den meisten Fällen ein Nativröntgen der Schulter um die Diagnose zu sichern.

Therapie:

Wie bei allen degenerativen Prozessen erfolgt zunächst eine konservative Therapie. Diese inkludiert die lokale und systemische Anwendung von schmerz- und entzündungshemmenden Medikamenten. Zusätzlich erfolgt eine physikalische Therapie sowie eine aktive Heilgymnastik.

Nach Ausschöpfen der konservativen Maßnahmen und bei anhaltenden Beschwerden, kann ein sog. Gelenksersatz in Erwägung gezogen werden. Die Wahl der Prothese richtet sich dabei nach dem Zustand der Rotatorenmanschette, welche bei den sog. anatomischen Prothesen (Wiederspiegelung der anatomischen Verhältnisse), den Motor der Prothese darstellt. Sollte die Rotatorenmanschette defekt sein, so kann nur noch eine sog. „inverse oder Delta-prothese“ eingebaut werden. Bei dieser Prothese fungiert der Schulterkappenmuskel (Musculus deltoideus oder Deltamuskel) als Motor und übernimmt damit die Funktion der fehlenden oder defizienten Rotatorenmanschette.

Postoperativ erfolgt eine gezielte Rehabilitation mit dem Ziel, die Bewegung und Kraft der Schulter zu verbessern.

Schultersteife (Frozen Shoulder)

Was ist eine Schultersteife?

Unter einer Schultersteife oder Frozen Shoulder versteht man eine bindegewebige Schrumpfung der Gelenkskapsel die durch vermeintlich entzündliche Veränderung verursacht wird. Wir unterscheiden eine sog. primäre von einer sekundären Schultersteife. Bei der primären Schultersteife kann keine erkennbare Ursache für die oft plötzlich eintretende narbige Schrumpfung des Kapselgewebes gefunden werden. Sekundäre Formen entstehen auf dem Boden von anderen Schulterpathologien wie z.B. einer Kalkschulter oder eines Rotatorenmanschettenrisses. Die Folge ist eine stark schmerzhafte Bewegungseinschränkung des Schultergelenks.

Die primäre Schultersteife tritt gehäuft bei Frauen im Alter zwischen 40 und 60 Jahren auf. In etwa 25% der Fälle können beide Schultern betroffen sein. Stoffwechelserkrankungen wie Diabetes mellitus, Schilddrüsenüber- oder unterfunktion und erhöhte Blutfette (Hypercholesterinämie) dürften begünstigend wirken.

Klinik und Diagnose:

Klinisch zeichnet sich diese Erkrankung durch starke Schmerzen und eine deutliche Bewegungseinschränkung der Schulter aus. Es besteht meist ein deutliches Kapselmuster mit Einschränkung der Inne- und Außenrotation sowie der Abduktion (seitliches Anheben des Armes).

Die Erkrankung ist meist selbstlimitierend und verläuft über 8-24 Monate stadienhaft:

Im Stadium I (sog. „freezing phase/Einfrieren“) stehen Schmerzen vor allem Nachts im Vordergrund. Mit Fortdauer der Erkrankung kommt es zunehmend zu einer deutlichen Bewegungseinschränkung

Im Stadium II  (sog. „frozen phase/Gefroren“) nehmen die Schmerzen ab, die Bewegungseinschränkung nimmt allerdings zu.

Im Stadium III ( sog. „thawing phase/Auftauen“) langsames aber kontinuierliches Abklingen der Symptome mit einer graduellen Besserung der Beweglichkeit.

Die Diagnose wird in erster Linie anhand der Klinik gestellt. Ein Röntgen und ggfs. eine MRT sollte zum Ausschluss anderer Schultergelenkspathologien bzw. zur Bestätigung einer sekundären Schultersteife durchgeführt werden. Eine früher häufiger durchgeführte Arthrographie (Injektion von Kontrastmittel in das Schultergelenk mit anschließender Röntgenaufnahme) zum Beweis eines deutlichen verringerten Kapselvolumens ist in meinen Augen nicht notwendig.

Therapie:

Die Therapie der Schultersteife ist langwierig und bedarf daher sehr viel Geduld sowie ein engmaschige Betreuung durch Arzt und Therapeut.

Im Stadium I und II gilt es zum Einen den Schmerz zu reduzieren um dann in weiterer Folge die Beweglichkeit zu verbessern. Es ist von größter Wichtigkeit, dass die Bewegungstherapie unter weitestgehender Schmerzreduktion erfolgt um weiterer Vernarbungen im Rahmen der Therapie zu verhindern. Dies kann entweder mittels mehrfacher Injektionen von Lokalanästhetika und Kortison oder durch die orale Einnahme von schmerz- und entzündungshemmenden Medikamenten erfolgen. Auch eine orale Stoßtherapie mittels Kortison, welches in weiterer Folge wieder ausgeschlichen wird, kann eine sehr effektive Maßnahme sein um das Beschwerdebild zu verbessern. Eine forcierte Physiotherapie mit dem Ziel der Wiederherstellung der Beweglichkeit, soll nach Möglichkeit etwas zeitversetzt erfolgen um die Schmerzen im Vorfeld der Therapie zunächst deutlich zu reduzieren.

Sollte diese Therapie das Kapselmuster nicht ausreichend auflösen und die Beschwerden anhalten, kann eine arthroskopische Operation, bei welcher eine sog. juxtaglenoidales Release durchgeführt wird, erwogen werden. Bei dieser Operation wird die Kapsel nahe an der Schultergelenkspfanne durchtrennt umso die Kapselschrumpfung zu beheben. Wichtig ist es nach der Operation ebenfalls eine Therapie durchzuführen, da es ansonst postoperativ zu Vernarbungen und Verklebungen kommen kann, welche wiederum eine Schultersteife begünstigen können. Eine früher häufiger durchgeführte Narkosemobilisation(„Redressement“) sollte aufgrund der fehlenden Überprüfbarkeit in meinen Augen eher unterlassen werden. In Studien konnte gezeigt werden, dass es bei der brüsken Durchbewegung der Schulter in Narkose zu deutlichen Verletzungen von intrartikulären Strukturen kommen kann, welche Ihrerseits wieder Anlass für Probleme der Schulter bieten können.

Protrusio

Eine Protrusio beschreibt eine sogenannte Vorwölbung der Bandscheibe. Durch eine beginnende Gefügestörung und Höhenminderung der Bandscheibe (sog. Chondrose) wölbt sich diese meist nach hinten Richtung Spinalkanal vor. Eine Protrusio macht in der Regel solange Sie keinen Druck auf nervale Strukturen ausübt, keine Beschwerden

Diagnostik:

Zunächst werden Röntgenbilder des betroffenen Wirbelsäulenabschnittes angefertigt. In diesen kann bereits durch indirekte Höhenminderung des Bandscheibenraumes der Verdacht auf eine beginnende Bandscheibenproblematik gestellt werden. Im weiteren Verlauf, zwingend allerdings nur bei ausstrahlenden oder anhaltenden Beschwerden, kann eine MRT veranlasst werden.

Therapie:

Die Therapie richtet sich nach dem Beschwerdebild. Sollten Beschwerden vorhanden sein, können diese zumeist mit manuellen Techniken, Osteopathie, Fasziendistorsionsmodell (FDM), Physiotherapie sowie gezielten Muskelaufbau behandelt werden.

Prolaps/Lumboischalgie:

Definition:

Zum Unterschied zur Protrusion, bei welcher sich Bandscheibengewebe breitbasig vorwölbt, handelt es sich bei einem Prolaps um einen richtigen Bandscheibenvorfall. Dieser kann noch Kontakt zur eigentlichen Bandscheibe haben, oder vollkommen losgelöst von dieser (sequestriert) auf nervale Strukturen entweder im Bereich des seitlichen Nervenaustritts (=Neuroforamen- , Recessustenose) oder zentral im Bereich des Spinalkanals (Sog. Spinalkanalstenose oder Vertebrostenose) drücken.

Klinik und Diagnostik:

Je nach Höhe der Bandscheibenschädigung und Lage des Vorfalls können unterschiedliche Ausstrahlungen bestehen. Bandscheibenschäden der Lendenwirbelsäule verursachen hierdurch zumeist ausstrahlende Schmerzen in die Beine, wohingegen Vorfälle der Halswirbelsäule (HWS) zumeist in Ausstrahlungen in die Arme resultieren. Bei zentraler Lage des Bandscheibenvorfalls mit konsekutiver Einengung des Spinalkanals ist die Zuordnung nicht mehr so klar differenziert und unterschiedliche Störungen jeweils unterhalb des betroffen Segments können auftreten. Neben einer gründlichen orthopädischen Untersuchung empfiehlt es sich auch einen neurologischen Status zu erheben. Bei gleichmäßiger Druckschädigung eines sog. gemischten Nerven (Sensibel und motorisch) kommt es in der Regel zunächst zu einem Ausfall der sensiblen Fasern, was sich klinisch in einem verminderten oder veränderten Gefühl (Hypästhesie oder Parästhesien) bemerkbar macht. In weiterer Folge kann der sensible Anteil seine Funktion auch komplett einstellen, was eine sog. Anästhesie (kein Berührungsempfinden) bewirkt. Die motorischen Fasern werden erst bei stärkerer Druckschädigung betroffen, da diese in der Regel stärker isoliert sind (dickere Myelinschicht = Ummantelung des Nerven). Sollten diese mitbetroffen sein und eine dadurch resultierende Lähmung bestehen, muss eine neurochirurgische Operation erwogen werden. In den meisten Fällen ist eine Operation allerdings nicht von Nöten.

Therapie:

In den allermeisten Fällen ist ein gezielte Physiotherapie mit Muskelaufbau nach initialer Beseitigung oder Reduktion des Schmerzes durch schmerz- und entzündungshemmende Medikamente ausreichend. Unterstützend können Osteopathie, traditionell chinesische Medizin und FDM wirken. Gerade in der Anfangsphase gilt es immer auch dem Patienten die notwendige Sicherheit und das Vertrauen in den eigenen Körper wiederzugeben. Oberstes Ziel muss es sein chronische Schmerzen, welche immer schwerer zu behandeln sind, als akute, so gut wie möglich zu vermeiden. Dies ist nicht immer einfach, da es in vielen Fällen im Rahmen der Therapie immer wieder zu kleinen Rückschlägen kommen kann. Ein gutes Einvernehmen zwischen Patient und Arzt/Therapeut ist ein wesentlicher Teil des Behandlungserfolges.

Sollten die Beschwerden trotz intensiver Therapie nicht besser werden kann auch ohne neurologische Defizite ein Bandscheibenoperation angedacht werden. In meinen Augen sollte diese allerdings nur bei hartnäckigen ausstrahlenden Schmerzen und dann nach einer vorherigen diagnostischen/therapeutischen Nervenwurzelblockade durchgeführt werden. Der reine Rückenschmerz ist einer operativen Therapie meist nicht zugänglich und führt durch operative Schwächung der Rückenmuskulatur eher noch zu einer Verschlechterung der Beschwerden.

Spondylarthrose/Osteochondrose

Definition:

Die Spondylarthrose beschreibt die degenerativen Begleitprozesse der kleinen Wirbelgelenke (Facettengelenke).

Klinik und Diagnose:

Im Rahmen der Abnützung kann es zu knöchernen Anbauten an den Gelenken und zur Ergussbildung kommen. Beides kann Anlass für Schmerzen sein. Die Schmerzen werden in der Regel durch Überstreckung und Kompression sprich axiale Belastung der Wirbelsäule erhöht. Die Anbauten können ihrerseits wiederum Anlass zu einer knöchernen Einengung entweder des sog. Neuroforamens oder des Spinalkanals geben. Sollte zusätzlich mit höherem Alter auch eine gewisse altersbedingte Bandscheibenschädigung vorliegen (Chondrose mit Vorwölbung oder Vorfall) wird diese Einengung noch verstärkt. Die nervalen Strukturen werden sprichwörtlich von vorne und hinten in die Mangel genommen. Diese zeichnet sich klinisch durch eine entsprechende Neuroforamen- oder Vertebrostenose aus. Im Rahmen der reinen Höhenminderung der Bandscheibe (= Chondrose) kommt es im weiteren Verlauf auch zu Begleitreaktion der darüber- und darunterliegenden Grund- und Deckplatten der benachbarten Wirbelkörper. Augrund der reduzierten Stoßdämpferwirkung der veränderten Bandscheibe kommt es an den knöchernen Strukturen zu einer Mehrbelastung, was sich letztendlich radiologisch in einer Verdichtung oder Sklerose bemerkbar macht. Man spricht dann von einer sog. Osteochondrose.

In den meisten Fällen reichen Nativröntgen der Wirbelsäule aus. In der Regel wird der betroffene Wirbelsäulenabschnitt in 2 Ebenen abgelichtet. Ich empfehle zumeist um eine etwaige Gefügelockerung im Rahmen der Abnützung mitzuerfassen auch noch die Durchführung von sog. Funktionsaufnahmen (Vorwärts- und Rückwärtsneigung). Bei hartnäckigen Beschwerden oder bei Ausstrahlung in die Extremitäten (Arme oder Beine) kann eine MRT durchgeführt werden.

Therapie:

In den allermeisten Fällen führen konservative Maßnahmen zu einer deutlichen Besserung der Beschwerden. Die einzelnen Maßnahmen inkludieren in erster Linie Physiotherapie mit dem Ziel der Wiederherstellung der Beweglichkeit und gleichzeitigem Muskelaufabu., Verhaltensmaßregeln und Belastungsmodifikationen, Osteopathie, TCM und FDM. Neben schmerz- und entzündungshemmenden Medikamenten und Muskelrelaxantien (Coanalgetika) können auch physikalische Anwendungen appliziert werden.

Eine Operation ist in nur in Ausnahmefällen (höhergradige neurologische Defizite oder Instabilität) notwendig.

Knieprobleme und Knieschmerzen

Behandlung und Therapie

Knieschmerzen sind wahrscheinlich einer der häufigsten Gründe für eine Konsultation eines Orthopäden und Unfallchirurgen. Vor einer etwaigen konservativen oder operativen Therapie gilt es die Ursache für die zur Konsultation führenden Beschwerden zu finden. Die Dringlichkeit der Abklärung richtet sich zunächst nach Ausmaß der Beschwerden und nicht zuletzt nach der vermeintlichen Ursache (Unfall/Trauma oder Abnützung (degenerativ))

Operation – ja oder nein?

In meinen Augen lässt sich bei einer Vielzahl von Knieproblemen ein operativer Eingriff vermeiden oder zumindest hintanhalten. Besonders der sog. vordere Knieschmerz früher auch Chondropathia patellae bezeichnet, bedarf meist keiner operativen Therapie. Auch bei degenerativen Meniskusrissen ist in jüngster Vergangenheit der Trend weg von der OP gegangen. Dies gilt insbesondere wenn keine mechanischen Irritationen oder Einklemmungen vorhanden sind und eine bereits beginnende Abnützung des Kniegelenkes das Beschwerdebild besser erklärt, als dies durch die vermeintliche Meniskusschädigung der Fall wäre. Sollte jedoch eine Operation im Sinne einer Kniegelenksspiegelung (Arthroskopie) zur Sanierung eines Meniskus- oder Kreuzbandrisses oder ein Gelenksersatz (Knie-TEP oder Halbschlitten) notwendig sein, berate ich Sie gerne in meiner Ordination.

Meniskusverletzungen

Definition:

Im Kniegelenk befinden sich zwei, halbmondförmige Menisci, jeweils im inneren und äußeren Gelenksspalt. Ihre Aufgabe besteht zum Einen im  Ausgleich der ungenauen Passform der Gelenksflächen von Oberschenkel (Femur) und Unterschenkel (Tibia) und zum Anderen in der Funktion als Stoßdämpfer. Letztere ergibt sich durch den Aufbau des Meniskus aus Faserknorpel. Der Meniskus wird lediglich an seiner Basis mit Blutgefäßen versorgt, was erklärt warum vor allem die inneren Anteile des Meniskus nicht heilen können.

Meniskusverletzungen gehören zu den häufigsten Sportverletzungen, wobei der Innenmeniskus öfter betroffen ist als der Außenmeniskus. Der Innenmeniskus ist mit dem inneren Seitenband verwachsen und deshalb in seiner Beweglichkeit eingeschränkt, was in für Verletzungen anfälliger macht. Die meisten Verletzungen entstehen aufgrund von Vorschädigungen im Meniskusgewebe und seltener bedingt durch ein Trauma. Erstere erklären sich dadurch, dass sich im Laufe des Lebens die Struktur des Meniskus verändert und dieser so an Elastizität verliert. Es kommt zu degenerativen Veränderungen welche zunächst durch eine vermehrte Wassereinlagerung (mukoide Verquellung) und später durch Rissbildungen gekennzeichnet sind. Diese können im fortgeschrittenen Alter auch bei geringer oder sogar fehlender Belastung auftreten.

Direkte traumatische Meniskusrisse kommen hingegen vor allem bei sog.  „Stop and Go“- Sportarten wie Tennis, Fußball, aber auch beim Skisport auf. Hierbei können Kombinationsbewegungen, wie Drehung und Beugung, bei gleichzeitigem erhöhtem Druck sowie einer X- oder O –Vermehrung (Valgus- oder Varusstress) zu einer Verletzung des Meniskus führen.

Diagnose:

Die Diagnose einer Meniskusverletzung wird zumeist klinisch gestellt. In der Literatur gibt es eine Vielzahl von Tests um sowohl den Innen- als auch den Außenmeniskus zu testen. In der Regel werden hierbei Kombinationsbewegungen durchgeführt um so die unterschiedlichen Anteiles des Meniskus zu prüfen (z.B. Innenrotation und Beugung für das Außenmeniskushinterhorn und Außenrotation und Beugung für das Innenmeniskushinterhorn). Von bildgebender Seite ist die MRT das Mittel der Wahl um die Binnenstrukturen des Kniegelenkes so auch die Menisci darzustellen.

Therapie:

Je nach Art des Risses oder der Verletzung gibt es unterschiedliche Operationsmethoden bzw. Behandlungsformen. Rissbildungen, insbesondere solche die zu mechanischen Irritationen des Kniegelenkes führen (Ergussbildung und Einklemmung mit konsekutiver Streckhemmung des Kniegelenkes), sollten operativ saniert werden. Im Falle von basisnahen Rissen bei jungen Patienten kann, trotz schlechter Durchblutung des Meniskus, eine Rekonstruktion mittels Meniskusnaht  versucht werden. Bei allen anderen Rissformen bleibt nur die Entfernung sog. Teilmenisektomie des schadhaften Meniskus. Zoneneinteilung des Meniskus siehe Abbildung. Bei rein degenerativen Rissen ohne mechanische Irritation und bereits bestehender beginnender Arthrose (Abnützung des Kniegelenkes) macht eine alleinige Meniskuschirurgie keinen Sinn.

Kreuzbandriss

Was ist ein Kreubandriss?

Die Kreuzbänder verlaufen wir Ihr Name bereits vermuten lässt, überkreuzt durch das innere des Kniegelenkes Das vordere Kreuzband (VKB, Ligamentum cruciatum anterius) verläuft hierbei von der gelenkszugewandten Außenseite des Oberschenkels zur inneren Seite der sog. Area intercondylaris des Schienbeins. Das hintere Kreuzband (HKB, Ligamentum cruciatum posterius) zieht gegenläufig von der Innenseite des Oberschenkels zur Mitte des Schienbeins allerdings hinter dem VKB. Ein Riss des Kreuzbandes führt meist zu einer deutlichen Instabilität des Kniegelenks. Diese wird von den Patienten oft als „Auslassen des Beines“ im Sinne einer sog. Giving way Attacke bemerkt. Die Patientin/der Patient beschreibt ein Gefühl als ob der Unterschenkel Auslassen respektive Weitergehen würde nachdem er/sie abrupt stehen bleibt.

Am häufigsten wird das vordere Kreuzband bei Sportunfällen (Ski, Fußball, Handball, Basketball, etc..) verletzt. Dabei kommt es meist zu einem kombinierten Bewegungstrauma – vor allem Beugung und Außenrotation des Kniegelenks bei gleichzeitiger X-Beinstellung (Valgus-Stellung). Diese Traumata führen nicht selten auch zu sog. Kombinationsverletzungen wie z.B.  der „unhappy triad“ (Riss des medialen Seitenbandes, des medialen Meniskus und des VKB). Die seltenere Verletzung des hinteren Kreuzbandes tritt meist bei Anpralltraumen sitzend im Auto sog. dashboard injury“ oder Druck auf den Unterschenkel mit nach hinten gerichteter Kraft bei gebeugtem Kniegelenk auf. Das HKB hat im Gegensatz zum VKB ein Potential zur Heilung, weshalb bei entsprechenden Fällen eine konservative Therapie mit Schiene möglich ist.   (Bild aus Internet kaufen)

Diagnose:

Die Diagnose richtet sich zunächst nach der klinischen Untersuchung. Hierbei wird eine Verschiebung des Unterschenkels im Gegensatz zum Oberschenkel nach vorne und hinten durchgeführt. Bei dieser Verschiebung auch „Translation“ genannt, erfolgt die Beurteilung der Wegstrecke die sich der Unterschenkel in Relation zum Oberschenkel verschieben lässt. Die Überprüfung erfolgt immer im Seitenvergleich zur gesunden Seite um eine anlagebedingte Bandlaxität (generelle Lockerheit oder Dehnbarkeit der Bänder) von einer tatsächlichen Instabilität abzugrenzen. Ist eine im Vergleich zum gesunden Knie abnormale Verschiebung des Schienbeins nach vorne festzustellen (sog. positive vordere Schublade) ist dies ein Hinweis für eine Verletzung des VKB. Eine vermehrte Translation nach hinten deutet auf eine Verletzung des HKB (pos. hintere Schublade). Bei frischen Verletzungen ist die Untersuchung schmerzbedingt nicht immer so einfach, weshalb oft eine neuerliche klinische Überprüfung nach Abschwellung und Schmerzlinderung durchgeführt wird. Regelhaft findet man bei einer frischen Verletzung auch eine Kniegelenkserguss, der durch eine Einblutung in das Gelenk entsteht (sog. Hämarthros).

Als bildgebende Verfahren werden routinemäßig Röntgen des Kniegelenkes in 2 Ebenen veranlasst, welche etwaige knöcherne Begleitverletzungen wie z.B. Brüche des Schienbeinkopfes miterfassen können.

Das klassische diagnostische Verfahren zur Beurteilung des Kapsel- Bandapparates ist die magnetresonanztomographische Untersuchung (MRT).

Therapie:

Operation oder konservativ? Nicht immer ist in Fällen eines Kreuzbandrisses eine Operation notwendig. Die Entscheidung ob und wie operiert wird, sollte immer gemeinsam von Arzt und Patient im Hinblick auf Alter, sportliche Aktivität und subjektivem Instabilitätsgefühl getroffen werden. Ist der Betroffene nicht übermäßig sportlich aktiv und fühlt sich durch den Kreuzbandriss nicht im Alltag behindert, ist meist kein operativer Eingriff am Knie notwendig. In diesem Fall erfolgt ein gezielter Muskelaufbau (Quadriceps und Hamstrings), um die Instabilität zu kompensieren.

Bei sehr jungen und sportlich aktiven Menschen sowie Patienten bei denen trotz konservativer Therapie mit ausreichendem Muskelaufbau keine Stabilität erreicht werden kann, empfiehlt sich die Kreuzbandplastik. Diese wird heutzutage arthroskopisch durchgeführt. Bei der Operation muss darauf hingewiesen werden, dass es sich in den allermeisten Fällen (Ausnahme sind Refixationen, welche in jüngster Vergangenheit wieder eine kleine Renaissance erleben) um eine sog. Kreuzbandersatzplastik handelt. Für den Ersatz des Kreuzbandes stehen unterschiedliche Transplantate zur Verfügung, wobei in Europa in den meisten Fällen eine sog. Semitendinosus-Gracilis Plastik herangezogen wird. Alternativ stehen noch eine sog. Patellarsehenerekonstruktion (sog. BTB bone-tendon- bone Technik, klassische Clancy Technik) und die Verwendung der Quadricepssehne zur Verfügung. In Revisionsfällen werden gelegentlich auch sog. Allografts (Spendersehnen von Verstorbenen) verwendet, was in Europa verglichen mit Amerika allerdings deutlich seltener der Fall ist.  Vor- und Nachteile der jeweiligen Methoden, sollte eine Operation notwendig sein, bespreche ich gerne mit Ihnen.

Die postoperative Rehabilitation erfolgt unmittelbar nach der Operation und dauert je nach Technik, vier bis sechs Wochen. Je nach Transplantat und Knochenqualität kann frühzeitig mit der Belastung begonnen werden. Ich empfehle generell eine Teilbelastung für 4 Wochen. Danach ist eine Belastung mit dem ganzen Körpergewicht möglich. Anfangs empfiehlt es sich unter physiotherapeutischer Anleitung in „geschlossener“ und anschließend in „offenere Kette“ zu trainieren, um so einen kontrollierten Muskelaufbau sowie eine Verbesserung der Beweglichkeit des Kniegelenkes unter Berücksichtigung der Belastungsgrenzen des Transplantates zu ermöglichen. Wettkampfsport im professionellen Bereich sollten in den ersten sechs bis neun Monaten vermieden werden.

Alltagsbelastungen nach einer Kreuzband OP sind allerdings verhältnismäßig rasch wieder möglich.

Seitenbandverletzungen

Verletzungen des Innenbandes

Das innere (mediale) Seitenband (Ligamentum collaterale tibiale oder mediale, LCM) stabilisiert das Kniegelenk auf dessen Innenseite. Bei Verletzungen des medialen Kapselbandapparates kommt es zu Druckschmerz und Schwellungen im Verlauf des Bandes. Das Innenband (LCM) teilt sich grob in einen oberflächlichen und tiefen Anteil. Der tiefe Anteil ist  mit dem Innenmeniskus verbunden, was häufig zu Begleitverletzungen dieser Struktur führt. Klinisch gehen Verletzungen des oberflächlichen Anteils meist mit einer Schwellung außerhalb des Kniegelenkes einher, wohingegen Verletzungen des tiefen Anteils vor allem in Kombination mit Meniskusverletzungen zu einem Gelenkserguss (Hydrops, intrartikulärer Erguss) führen.

Diagnose:

Ist bei leicht gebeugtem Knie eine vermehrte Aufklappbarkeit möglich (vor allem bei mittlerer Beugung von ca. 25°–35°), wird eine Seitenbandverletzung vermutet. Die Differenzierung in Streck- und 20-30° Beugestellung ermöglicht eine Unterscheidung einer zusätzlichen Verletzung des Kapselapparates, welche klinisch durch eine zusätzliche Aufklappbarkeit in Streckstellung auffällt.

Das Ausmaß wird ähnlich wie bei der Verletzung des Kreuzbandes in mm angegeben und immer im Seitenvergleich getestet (+ pos- 0-5mm;

++ pos- 5-10mm und +++ pos. >10mm aufklappbar). Neben der klinischen Untersuchung sollte immer ein Röntgen und ggfs. ein MRT veranlasst werden. Ersteres dient wie so oft zum Ausschluss von knöchernen Begleitverletzungen und Letzteres ermöglicht eine genaue Darstellung des Kapselbandapparates. Sowohl klinisch als auch radiologisch hat sich zudem eine 3 teilige Graduierung durchgesetzt. Eine Läsion 1. Grades beschreibt hierbei eine Zerrung des Bandes. Eine Läsion 2. Grades beschreibt einen Teilriß des Bandes (Partialruptur). Die 3. gradige Läsion ist eine Komplettruptur mit Kontinuitätsunterbrechung des Bandes.

Therapie:

Bei 1. und 2. gradigen Bandverletzung ist eine frühfunktionelle Therapie empfehlenswert: Ruhigstellung mit Hilfe einer Knie-Immobilisationsschiene (in den meisten Fällen eine Schiene) mit einem sperrbaren Scharniergelenk, Kühlung und medikamentöse Schmerztherapie. Ein operativer Eingriff ist nur bei größeren knöchernen Seitenbandausrissen oder bei Verletzungen von mehreren Bändern notwendig (sog. multidirektionale Instabilität). Bei kombinierten Bandverletzungen insbesondere bei Kombination mit Kreuzbandrissen ist meist nur die Rekonstruktion des vorderen Kreuzbandes zur Rekonstruktion des zentralen Pfeilers nötig. Diese erfolgt meist nach erfolgter konservativer Therapie der Seitenbandverletzung.

Laterale Kapselbandverletzungen

In Anlehnung an die Verletzungen des Innenbandes erfolgt die Diagnostik und Therapie der Verletzungen des lateralen (äußeren) Kapselbandapparates. Verletzungen des lateralen Seitenbandes (Lig. collaterale fibulare oder laterale, LCL) treten im Vergleich zu Verletzungen des Innenbandes seltener auf. Im Falle einer Verletzung des Außenbandes (LCL) kommt es nahezu immer auch zu Verletzungen  der hinteren, äußeren Kapsel (sog. postero-lateralen Kapselecke, oder engl. posterolateral corner, PLC). Wie bei Verletzungen der medialen Kapsel,  fällt eine solche bei zusätzlicher Aufklappbarkeit in Streckstellung des Kniegelenkes auf. Erschwerend kommen bei Verletzungen des äußeren Kapselbandapparates durch seine enge Lagebeziehung häufig Begleitverletzungen des Nervus peroneus hinzu.

Diagnose:

Die Diagnose gliedert sich in klinische Untersuchung und radiologische Abklärung und erfolgt in Anlehnung an die Innenbandverletzung.

Therapie:

Bei einer rein lateralen Verletzung erfolgt meist eine konservative Therapie mittels Ruhigstellung, Kühlung und Schmerzmittel. Bei Kombinationsverletzungen insbesondere bei Verletzungen der hinteren Kapselecke mit anhaltender Instabilität sind aufwendigere Rekonstruktionen notwendig.

Patellaspitzensyndrom (Jumpers Knee)

Was ist ein Patellaspitzensyndrom?

Das Patellaspitzensyndrom äußert sich wie der Name schon sagt, durch Schmerzen im unteren Bereich der Kniescheibe (Patella) – am Übergang zur Patellasehne. Die Kniescheibe schützt das Kniegelenk und ermöglicht als größtes Sesambein des menschlichen Körpers eine bessere Kraftübertragung des Oberschenkelmuskels (Musculus quadriceps femoris). Selten treten die Schmerzen auch an der Basis der Kniescheibe (oberer Pol der Patella, Übergang des Musculus quadriceps femoris in die Kniescheibe) auf.

Ursache dieses Syndroms sind in erster Linie Überlastungen – vor allem bei wiederholten Sprung- und Laufbewegungen. In manchen Fällen führt dies in weiterer Folge aufgrund einer gestörten Heilungsantwort des Körpers zu Veränderungen der Patellasehne und des Knochenansatzes. Eine vermeintliche Entzündung ist wenn überhaupt nur in der Anfangsphase der Erkrankung vorhanden.

Diagnose:

Anfangs stehen meist Schmerzen vor allem nach intensiverer Belastung im Vordergrund. Im weiteren Verlauf kann es auch zu Belastungs- und Ruheschmerzen kommen. Die Schmerzen werden in der Regel nach anfänglicher Belastung im Verlauf etwas besser. Lokal fallen ein Druck- und Dehnungsschmerz auf. Eine Schwellung im Bereich des unteren Patellpols kann, muss allerdings nicht vorhanden sein. Klassische Entzündungszeichen mit Schwellung, Rötung und Überwärmung können vorkommen, stellen aber nicht die Regel dar.

Therapie:

Wie bei allen Überlastungen oder sog. repetitive strain injuries stellt die wichtigste Maßnahme die Modifikation der Belastung dar. Wurde in der Vergangenheit noch eine strikte Ruhigstellung/Immobilisation sowie Sportkarenz gefordert, wird heutzutage eher eine Belastungsmodifikation favorisiert, da die Immobilisation zur Bewegungseinschränkungen und strukturellen Veränderungen des Gewebes im Sinne eines sog. adaptiven Abbaus oder „Stress shieldings“ führen kann.

Spezielle Taping Verfahren und Querfriktionen sowie gezielte Physiotherapie führen meist zu einer deutlichen Schmerzlinderung. Im weiteren Verlauf sind ein spezieller Muskelaufbau sowie Dehnung der betroffenen Sehnen anzuraten. Lokal können wie an anderer Stelle bereits mehrfach erwähnt Kälteapplikationen, Topfenwickel und ggfs. die Einnahme schmerz- und entzündungshemmender Medikamente (NSAR) oder die lokale Infiltration Abhilfe schaffen. An zusätzlichen Maßnahmen können reizunterdrückenden Stromanwendungen sowie eine Salicylationtophorese und ggfs. Stoßwellenapplikationen (ESWT) hilfreich sein.

Bei langandauernder und therapieresistenten Schmerzen ist auch eine Arthroskopie denkbar, bei welcher die Entfernung des vermeintlichen entzündlichen Gewebes vorgenommen wird, wodurch eine Heilung induziert werden soll.

Baker-Zyste (Poplitealzyste)

Was ist eine Baker-Zyste?

Die Baker-Zyste oder auch Poplitealzyste genannt, ist eine nach einem Londoner Chirurgen benannte Zyste, welche durch einen erhöhten Gelenksflüssigkeitsdruck in der Kniekehle – in der hinteren (dorsalen) Kniegelenkskapsel entsteht. Zum Unterschied von einer echten Zyste, welche letztendlich eine Flüssigkeitsansammlung in einer von einer Zystenwand umgebenden Kapsel darstellt, ist eine Bakerzyste lediglich eine Aussackung der Gelenkskapsel an der Rückseite des Kniegelenkes. Die Aussackung findet regelhaft an der Rückseite zwischen zwei Muskeln statt, wo die Gelenkskapsel etwas schwächer ausgeprägt ist, wodurch es zur Ausstülpung derselben kommt. Sie sind nicht immer schmerzhaft und im Grunde harmlos. Die Ursachen sind vielfältig. Beim Erwachsenen stellt eine Binnenschädigung des Kniegelenkes oder eine andere Ursache für einen Gelenkserguss, z.B. eine rheumatoide Arthritis, die Ursache für die Entstehung der Bakerzyste dar.

Diagnose:

Ein Spannungsgefühl und eine meist druckschmerzhaft Schwellung in der Kniekehle deuten auf eine Baker-Zyste hin. Die Schmerzen sind zumeist nicht sehr stark ausgeprägt und können je nach Belastung wechseln. Differentialdiagnostisch muss eine tiefe Beinvenenthrombose und bei Rötung und Fieber auch ein Rotlauf (Erysipel) ausgeschlossen werden. Dies ist insbesondere bei großen Bakerzysten, welche gelegentlich platzen können und dann deutliche Schmerzen verursachen, notwendig.

Therapie:

Therapeutisch gilt es die Ursache und nicht das Symptom zu beheben. Die gängigste Therapie stellt daher die Beseitigung des zugrundeliegenden Meniskusschadens oder bei der rheumatoiden Arthritis etwa die Entfernung der inneren Gelenkschleimhaut (Synovektomie) dar. Eine solche kann auch gelegentlich mittels Einspritzung eines Radionuklids sog. Radiosynoviorthese, ohne OP erfolgen. In Ausnahmefällen kann eine Resektion der Bakerzyste über die Kniekehle erforderlich sein.

Morbus Ahlbäck

Was ist Morbus Ahlbäck?

Kommt es am kniegelenknahen Oberschenkel zu einer Minderdurchblutung des Knochens, führt dies zum Abbau und Absterben desselben (Osteonekrose, Knocheninfarkt). Klassischerweise betrifft dies den medialen also innen liegenden Anteil des kniegelenknahen Oberschenkels (medialer Femurcondyl). Gelegentlich sieht man solche Minderdurchblutungen auch auf der Außenseite (lat. Femurcondyl), was allerdings nicht dem eigentlichen Morbus Ahlbäck entspricht.  Die Ursache ist weitgehend unbekannt. Grundsätzlich können Menschen jeden Alters betroffen sein. Gehäuft treten die Veränderungen zwischen dem 60. und 70. Lebensjahr vorwiegend bei Frauen auf.

Diagnose:

Röntgenbild und vor allem Magnetresonanztomographie (MRT) werden zur Diagnose herangezogen. Während man im Röntgen erst in den späteren Stadien eine Verdichtung sog. Sklerose erkennen kann, ist es im MRT möglich bereits frühe Formen zu erkennen. Initial sieht man in der MRT eine Flüssigkeitsansammlung oder Ödem. Ein solches kann auch reaktiv, posttraumatisch oder eben ischämisch (minderdurchblutet) entstehen. Das Ödem kann selbstlimitiert sein oder in eine manifeste Nekrose übergehen. Klinisch stehen zunächst belastungsabhängige- , später auch Ruheschmerzen im Vordergrund.

Therapie:

Im Frühstadium werden schmerz- und entzündungshemmende Medikamente verabreicht sowie Ruhigstellung/Entlastung des betroffenen Kniegelenks verordnet. Zusätzlich stehen entweder durchblutungsfördernde Substanzen (z.B. Ilomedin, ein synthetisches Prostaglandin) oder auch knochenabbauhemmende Medikamente (z.B. Bisphoshponate) zur Verfügung. Von operativer Seite stehen neben der Entlastungsbohrung (sog. „core decompression“) und Knorpelknochentransplantaten (sog. „OATS“ Technik) als gelenkserhaltende Maßnahmen, letztendlich auch noch der Gelenksersatz (partiell oder komplett, Halbschlitten oder Totalendoprothese) zur Auswahl. Die Therapie hängt dabei maßgeblich vom Ausmaß der Beschwerden und des Befalls des Knochens ab.

Osteochondritis dissecans (OD)

Was ist Osteochondritis dissecans?

Bei der OD handelt es sich ähnlich wie beim Morbus Ahlbäck um eine vermeintliche Minderdurchblutung des kniegelenknahen Oberschenkelknochens. Als Folge dieser kommt es zu einem Absterben (Nekrose) des Knorpels und des Knochens – meistens im inneren unteren Bereich des Oberschenkelknochens (medialer Femorcondylus). Die Ursachen sind unbekannt. Die Erkrankung tritt typischerweise im jugendlichen Alter auf, wird jedoch häufig erst später diagnostiziert. Im Rahmen der Minderdurchblutung kann es an der Grenzschicht zwischen Knorpel und Knochen (sog. Knorpel-Knochengrenze oder osteochondrale Grenzlamelle) zu einer Loslösung von Knorpelteilen kommen. Diese kommen dann als sog. freie Gelenkskörper im Kniegelenk zu Liegen. Durch die mechanische Irritation des Gelenkes kann ein solcher Gelenkskörper auch immer wieder Reizergüsse und Blockaden (Bewegungseinschränkungen) verursachen. In weiterer Folge kommt es zu einer frühzeitigen Abnützung des Gelenkes im Sinne einer sekundären Arthrose.

Diagnose:

Im Frühstadium (Nekrose) treten nur selten Beschwerden auf. Erst im späteren Krankheitsverlauf kommt es zu belastungsabhängigen Knieschmerzen mit rezidivierenden Ergüssen, welche meist durch die Loslösung von Knorpelteilen bedingt sind. In der Anfangsphase (Stadium I und II) sind Veränderungen lediglich in der MRT zu sehen. Bei zunehmender Loslösung des Knorpels (Stadium III und IV) werden die Veränderungen auch im Röntgen sichtbar. Mittel der Wahl zur Sicherung der Diagnose vor allem bei anhaltenden Schmerzen stellt nach initialem Röntgen die MRT dar.

Therapie:

Im Frühstadium (Stadium I und II) kann bei Auftreten der Beschwerden das Knie mithilfe einer Orthese stabilisiert werden. Das Gelenk sollte zudem geschont werden, wobei hier in erster Linie dem Schmerz Rechnung getragen wird. Sollten normale Belastungen nicht übertrieben schmerzhaft sein, kann eine Teilentlastung ausreichen. Auf Sprung- und Laufsportarten sollte allerdings verzichtet werden. Wie in vielen anderen Bereichen steht eine Belastungsmodifikation im Vordergrund. Bei deutlichen Beschwerden kann in Einzelfällen auch in frühen Stadien eine OP in Erwägung gezogen werden. In diesen Fällen wird im Stadium I (beginnende Nekrose des Knochens ohne Beteiligung des Knorpels) eine sog. retrograde Bohrung, das heißt von außerhalb des Gelenkes durchgeführt. Diese soll eine Einblutung in das nekrotische Areal ermöglichen und so durch Rekrutierung von Stammzellen eine Reparation herbeiführen. Im Stadium II, wo sich bereits zu der Knochennekrose Veränderungen am Knorpel bilden, kann je nach Schwere der Knorpelschädigung, eine solche Bohrung auch von der Gelenksseite (sog. anterograde Bohrung) durchgeführt werden.

Sofern sich schon Knorpelteile ablösen, wird versucht, die freien Gelenkskörper mittels spezieller Stifte oder Pins zu refixieren (Stadium III und IV). Sind sie nicht mehr zu fixieren, wird das Abstoßungsareal geglättet und dann mittels Pridie-Bohrung (Anbohrung des Areals über die Gelenksfläche, anterograde Bohrung) behandelt. Dadurch wird die Bildung eines Ersatz- oder Regeneratknorpels, welcher allerdings zum Unterschied vom hyalinen Gelenksknorpel aus minderwertigem Faserknorpel besteht, gefördert.

Weitere Möglichkeiten sind sog. Zylindertransplantation (OTC oder OATS, osteochondrale Transplantation) von Knorpelknochenzylindern oder Transplantation von vorher entnommenen und gezüchteten Knorpelzellen (ACT oder MACI, autologe Chondrozytentrans- oder implantation).

Morbus Osgood-Schlatter

Was ist Morbus Osgood-Schlatter?

Darunter versteht man eine schmerzhafte Reizung der Kniescheibensehne (Ligamentum patellae) an deren Ansatz am vorderen Schienbein (Tibia, sog. Apophysitis der Tuberositas tibiae). Die Ursache ist wie so oft bei Erkrankungen des jugendlichen Skeletts nicht zur Gänze geklärt. Diskutiert werden Minderdurchblutungen, bei gleichzeitiger Überbelastung (Zugbelastung an der Patellasehne) am wachsenden Skelett, was zu sog. Osteochondronekrosen (Absterben von Knorpel- oder Knochenzellen) führt.

Diese Erkrankung tritt vor allem bei Buben zwischen dem 10. und 14. Lebensjahr auf. Klinisch stehen Schmerzen und Schwellung im Bereich des Patellasehnenansatzes im Vordergrund. Eine Streckung des Kniegelenkes gegen Widerstand ist schmerzhaft. Im Vollbild der Erkrankung bestehen zudem Bewegungs- und Belastungsschmerzen. In der Regel heilt die Erkrankung meist mit Vergrößerung (Prominenz) des knöchernen Ansatzes nach Abschluss des Wachstums folgenlos aus. In seltenen Fällen kann es zu einer Ablösung des Ansatzes (Ossikelbildung) kommen

Therapie:

Eine Operation ist nur in Ausnahmefällen nötig. Sportkarenz bzw. Modifikation der Belastung und physikalische Maßnahmen wie sie anderenorts bereits Erwähnung gefunden haben, sowie Physiotherapie und Querfriktionen sind hilfreich. Zusätzlich kann die orale Einnahme von Schmerzmitteln und – bei schwierigen Verläufen – die temporäre Ruhigstellung mit Hilfe einer Knie-Orthese notwendig werden.

Gelegentlich kann auch ein Band, welches unmittelbar oberhalb des Patellasehnenansatzes um das Schienbein angelegt wird, durch Reduktion des Zuges, Abhilfe schaffen.

Patellaluxation, Verrenkung der Kniescheibe

Was ist eine Patellaluxation?

Eine Ausrenkung der Kniescheibe aus ihrem Gleitlager am Oberschenkel (Femur) wird Patellaluxation genannt. Diese Luxation tritt faktisch immer nach außen auf. Mädchen vor dem 20. Lebensjahr sind am häufigsten betroffen. Unterschiedliche Ursachen können dazu führen: Gleitlager- oder Patella-Fehlbildung (Dysplasie), ein zu überstreckbares Knie aufgrund einer allgemeinen Lockerheit von Bändern (Hyperlaxität der Bänder bzw. Genu recurvatum) oder ein Einriss des inneren Aufhängeapparates der Kniescheibe (mediales Retinaculum bzw. sog . mediales patellofemorales Band, MPFL). Weiters kann ein X-Fehlstellung begünstigend wirken. Unterschieden werden zudem traumatische und spontane bzw. habituelle Luxationen. Letztere treten ohne äußere Krafteinwirkung auf und führen meist zu wiederkehrenden (rezidivierenden) Luxationen.

Diagnose?

Die Diagnostik erfolgt durch Röntgen und Magnetresonanztomographie (MRT). Im Röntgen wird eine sogenannte Patella-Defilée-Aufnahme in 30 -, 60 – und 90 – Grad-Beugung durchgeführt. In dieser kann eine Abweichung der Kniescheibe nach außen, sog Lateralisationstendenz und knöcherne Veränderungen im Gleitlager der Kniescheibe gesehen werden. Im Röntgen sowie in der MRT können zudem das Ausmaß der Arthrose des Femoropatellargelenkes sowie etwaige Läsionen an der Knochen-/Knorpel-Grenze (osteochondrale Läsion, flake fracture) gesehen werden.

Was wir empfehlen:

Nach einer ersten Ausrenkung (Erstluxation) ohne begleitende Knorpelverletzungen kann eine Ruhigstellung in einer Knie-Orthese oder Gipshülse für vier bis sechs Wochen ausreichend sein. Zeitgleich sollte auch ein intensiver Muskelaufbau – vor allem der vorderen Oberschenkelmuskulatur (Musculus Quadriceps) aber auch der Gegenspieler (Antagonisten), also der hinteren Oberschenkelmuskulatur (v.a. Musculus Biceps femoris) – durchgeführt werden. In der Vergangenheit wurde insbesondere der Aufbau des innenseitigen Quadriceps (Musculus vastus medialis und hier vor allem die untersten quer verlaufenden Faserbündel, sog. Musculus vastus medialis obliquus Anteil) propagiert um so eine zusätzliche Zügelung der Kniescheibe zu ermöglichen.

Nur wenn diese konservative Therapien nicht reichen, ist eine Operation notwendig. Hier wird zwischen Weichteiloperationen und knöchernen Eingriffen unterschieden. Die mittlerweile am häufigsten durchgeführte Operation ist die sog. MPFL-Rekonstruktion, bei der eine knienahe Sehne, meistens die Semitendinosus-Sehne, durch die Kniescheibe geschlungen und an der Innenseite des Oberschenkels fixiert wird. Diese Operation zeigt die größten Erfolgsaussichten. Patienten sind nach Abschluss der Therapie in der Regel schmerz-  und beschwerdefrei. Als knöcherne Eingriffe stehen eine Versetzung des Patellasehnenansatzes nach innen (medial) sog. Versetzung der Tuberositas tibia nach Elmslie-Trillat oder nach Fulkerson, oder eine Verbesserung der knöchernen Gleitrinne für die Kniescheibe bei Trochleadysplasie, eine sog. Trochleaplastik, zur Verfügung. Eine vorausgegangene Schädigung des Knorpels im Rahmen der Erst – oder Mehrfachluxation kann allerdings nicht rückgängig gemacht werden, weshalb ein erhöhtes Risiko eine frühzeitige Arthrose des Patellofemoralgelenkes zu erleiden, lebenslang bestehen bleibt.

Chondromalacie-Patellae (Femoropatellare Schmerzsyndrom)

Was ist eine Chondromalacie-Patellae?

Die sog. Chondropathia oder Chondromalacia patellae stellt eine sehr häufige Erkrankung, vor allem bei Jugendlichen dar. Burschen sind in der Regel häufiger betroffen als Mädchen. Klinisch stehen teils starke Schmerzen im Kniescheibenbereich, besonders beim Bergabgehen, im Vordergrund. Da sich der Schmerz eher diffus auf der Vorderseite des Kniegelenks manifestiert, wird dieses Schmerzbild heutzutage zunehmend als vorderer Knieschmerz oder anterior knee pain beschrieben. Ein Grund dafür ist, dass eine beginnende Knorpelschädigung aufgrund fehlender freier Nervenendigungen im Knorpel in der Regel nicht schmerzhaft und daher die alte Bezeichnung Chondropathia patellae eher irreführend ist. Die Ursache des Schmerzbildes bleibt weiterhin unklar, wobei die anfangs dafür verantwortlich gemachte Schädigung des Knorpels der Kniescheibe (retropatellarer Knorpel) zunehmend bezweifelt wird. Diskutiert werden heute vielmehr Störungen des Aufhängeapparates und der Bänder im Kniescheibenbereich, welche möglicherweise die Schmerzen verursachen.

Diagnose:

Klinisch wird die Diagnose durch den sog. Zohlentest erhärtet. Dieser ist hochgradig positiv, wenn es zu starken Schmerzen beim Anpressen der Patella und gleichzeitiger Anspannung des Musculus quadriceps kommt. Der Test selbst ist sehr unspezifisch und fast immer positiv, weshalb eine klare Zuordnung des Schmerzes klinisch nicht eindeutig festzustellen ist. Die Diagnose richtet sich dennoch in erster Linie nach der Klinik und im Sinne des Ausschlusses anderer Erkrankungen des Kniegelenkes.  Im Rahmen Letzterer kann nebst der Klinik eine Bildgebung (Röntgen und MRT) durchgeführt werden. Eine MRT ist in den meisten Fällen nicht zwingend notwendig, kann aber bei anhaltenden therapieresistenten Schmerzen erfolgen.

Therapie:

Die Therapie erfolgt meist konservativ mit einer aktiven und passiven Heilgymnastik. Im Vordergrund stehen hierbei die Kräftigung des Musculus quadriceps femoris durch exzentrische Belastung sowie die gleichzeitige Dehnung des Muskels bzw. dessen Ursprung und Ansatzes um so den Anpressdruck an der Kniescheibe zu verringern. Ähnliches soll durch die leichte Vorverlagerung des Körperschwerpunktes beim Stiegensteigen oder Bergabgehen bewirkt werden. Zudem können physikalische Anwendungen wie Salicylat-Iontophorese, Elektrotherapie und Fango-Packungen verordnet werden.

Die lokale oder systemische Anwendung von schmerz- und entzündungshemmenden Medikamenten kann ebenfalls hilfreich sein. Auch Kinesio-Taping und Querfriktionen haben sich in den letzten Jahren als gute Therapiemöglichkeit für dieses Schmerzsyndrom entwickelt.

Eine operative Therapie ist nur sehr selten nötig. Eine solche kann bei vermehrter Lateralisation der Patella (die Kniescheibe läuft etwas weiter auf der Außenseite des Oberschenkels) oder bei fortgeschrittenen Knorpelschäden im Bereich des Femoropatellargelenkes indiziert sein. Ersterer kann im Sinne einer Zügelung, welche entweder durch einen Weichteil- oder knöchernen Eingriff erzielt werden kann, korrigiert werden. Bei Knorpelschädigungen steht die Therapie im Sinne der Behandlung der Arthrose im Vordergrund.

Genu Varum / Genu Valgum

Was ist das – Genu Varum und Genu Valgum?

Die O- oder X-Bein-Fehlstellung des Beines, kann ein- oder beidseitig auftreten. Bis zum 2. Lebensjahr ist eine O-Fehlstellung physiologisch. Im weiteren Verlauf erfolgt etwa bis zum 7. Lebensjahr eine zunehmende Valgisierung, welche letztendlich zu einem X Bein in diesem Zeitraum führt. Ab dem 8. Lebensjahr sollte eine annähernd gerade Beinachse vorliegen. Bei regelmäßiger sportlicher Betätigung z.B. Fußball kann es im weiteren Verlauf des Wachstums wieder zu einer O – Vermehrung kommen, was allerdings eher einer Anpassung des wachsenden Skeletts an die vermehrte Belastung entsprechen dürfte. Je nach Ausmaß der Fehlstellung kann eine solche behandelt werden.

Diagnose:

Bei der Untersuchung gilt es das gesamte Bein zu untersuchen,  insbesondere die Füße, da X-Beine oft mit Knick-Senk-Füßen (Pes planovalgus) kombiniert auftreten. Ebenso wichtig ist es die Hüften zu untersuchen, da z.B. Hüftadduktionskontrakturen oder Schädigungen der Wachstumsfugen zu Beinlängendifferenzen und Achsfehlstellungen führen können.

Therapie:

Im Kindesalter können bei geringen Fehlstellungen Einlagen mit entsprechender Korrektur (Erhöhung am Innen- oder Außenrand) ausreichen. Bei starker Fehlstellung kann eine sog. Umstellungsosteotomie am Ort der Achsabweichung oder auch ein Verschluss der Wachstumsfuge erwogen werden. Ein einseitiger Verschluss nutzt die Möglichkeit durch noch vorhandenes Längenwachstum eine biologische Korrektur der Fehlstellung vorzunehmen. Eine solche ist daher logischerweise nur möglich, solange die Wachstumsfuge noch offen und ein entsprechendes Längenwachstum zu erwarten ist.

Beim Erwachsenen kann die Achsfehlstellungen mittels Umstellungsosteotomie beseitigt werden um so eine etwaige frühzeitige Abnützung des Kniegelenkes hintanzuhalten. Eine Fehlstellung birgt nämlich immer das Risiko einer einseitig vermehrten Abnützung und stellt somit eine sog. Präarthrose dar.

Bei einem O-Bein (Genu Varum) erfolgt die Korrektur zumeist mittels einer aufklappenden Tibiaosteotomie (Open-Wedge-Osteotomie, HTO). Dabei wird der Unterschenkel (Schienbein, Tibia) im Bereich der sog. Metaphyse zwischen Schienbein-schaft und –kopf. schräg aufsteigend durchtrennt und in weitere Folge aufgeklappt, bis die erwünschte Korrektur erreicht ist. Zur Komplettierung erfolgt die Sicherung der Osteotomie mittels winkelstabiler Platte.

Bei einem X-Bein (Genu Valgum) erfolgt meistens eine sog. Closing-Wedge (zuklappende Osteotomie) an der Oberschenkelinnenseite. Hierbei wird ein kleiner Knochenkeil aus dem Oberschenkelknochen entfernt und durch Zuklappen nach Entfernung des Knochenkeils die Korrektur erreicht.  Abschließend wird auch hier eine winkelstabile Platte benutzt.

Eine Vollbelastung des Beines ist in der Regel nach einigen Wochen wieder möglich. Je nach Körpergröße und Gewicht empfehle ich allerdings in den ersten Wochen eine Entlastung des operierten Beines. Diese erfolgt in aller Regel unter Zuhilfenahme von 2 Unterarmstützkrücken. Sollte eine Metallentfernung nach erfolgter Korrektur aufgrund von Beschwerden von Seiten der Platte gewünscht werden, kann dies nach etwa einem Jahr erfolgen.

Gonarthrose

Was ist eine Gonarthrose?

In Anlehnung an die Coxarthrose beschreibt die Gonarthrose die Abnützung des Kniegelenkes.

Welche Menschen sind von einer Kniegelenksarthrose (Gonarthrose) betroffen?

Die Gonarthrose ist die am häufigsten auftretende Arthrose. Je nach Ursache wird auch beim Kniegelenk eine primäre von einer sog. sekundären Arthrose unterschieden. Neben dem Übergewicht als einem der wesentlichsten Risikofaktoren für die Entstehung einer Gonarthrose stellt vor allem eine Achsfehlstellung (X- oder O-Bein) einen weiteren Risikofaktor dar. Je nach Ort der Abnützung (Innen- oder Außenseite des Kniegelenkes) in Kombination mit einer begleitenden Fehlstellung spricht man von Valgus- (X-Bein und Abnützung an der Außenseite des Kniegelenkes) oder Varus-gonarthrose (O-Bein mit Abnützung an der Innenseite des Kniegelenkes)

Bei vielen Patienten ist auch das sogenannte femoropatellare Gelenk (retropatellare Gleitlager) – also das Gelenk zwischen der Kniescheibenrückfläche und der Vorderseite des Oberschenkels – betroffen.

Symptome – wie äußert sich eine Arthrose des Kniegelenks?

Typisch für die klassische Abnützung oder Degeneration des Kniegelenkes sind zunächst belastungsabhängige Schmerzen. Diese sind vor allem bei den ersten Schritten bemerkbar, man spricht in diesen Fällen auch von sog. Anlaufschmerzen. Zudem kann es auch immer wieder zu Ergussbildungen kommen. Im weiteren Verlauf kommt es zunehmend zu einer Bewegungseinschränkung und auch zu Ruheschmerzen. Trotz steter Zunahme der Abnützung sind die Beschwerden doch eher wechselnder Intensität.  Es gibt also sog. „gute“ und „schlechte“ Tage.

Diagnose:

a.) Untersuchung

Bei der klinischen Untersuchung können durch einfache Betrachtung größere Achsfehlstellungen des Kniegelenkes festgestellt werden. Weitere Anzeichen eines arthrotischen Kniegelenkes sind Druckschmerzen am Gelenkspalt, Schwellungen bzw. Überwärmungen sowie teilweise knirschende Geräusche beim Durchbewegen des Gelenkes.

Massive Bandlockerungen aufgrund der Arthrose können auch Instabilitäten mit einem unsicheren Gangbild hervorrufen. In fortgeschrittenen Fällen kann es auch zu einer deutlichen Streck- und Beugehemmung des Kniegelenkes kommen.

b.) Röntgen

Die Röntgenaufnahmen werden in zwei Ebenen durchgeführt. Bei noch unklarem Knorpelzustand kann im Anschluss auch eine magnetresonanz-tomographische Untersuchung erfolgen. Diese bringt zusätzliche Informationen über den Schädigungsgrad des Knorpels im Gelenk mit sich.

Therapie:

Anfangs steht die lokale Therapie im Vordergrund. Ziel dieser ist es das gereizte Kniegelenk wieder beweglich zu machen. Lokal abschwellende Maßnahmen wie Eis und Topfen sowie die Einnahme von schmerz- und entzündungshemmenden Substanzen sollten in dieser Phase Anwendung finden. Gelegentliche Infiltrationen können ebenfalls hilfreich sein. In der reizfreien Phase kann eine sog. Viskosupplementation, also ein Gelenksschmierenersatz mit Hyaluronsäure, welche in das Gelenk gespritzt wird, angedacht werden. Alternativ kann bei jungen Menschen auch eine ACP (autologes conditioniertes Plasma) in Erwägung gezogen werden.

Des Weiteren ist ein Muskelaufbau der Oberschenkelmuskulatur nötig, da ein kräftiger Muskel zu einer Entlastung des Kniegelenks führt. Weitere Therapiemaßnahmen sind eine physikalische Therapie.

Bei Achsfehlstellungen kann diese ggfs. mit Einlagen teilweise korrigiert werden. Eine solche Maßnahme ist wenn überhaupt allerdings nur sinvoll, wenn diese regelmäßig getragen werden.

Operative Therapie

Die operative Therapie der Kniegelenksarthrose ist heutzutage eine Standardtherapie und kann getrost als Routine bezeichnet werden.

Bei stark fortgeschrittener Arthrose des Kniegelenks ist der künstliche Kniegelenksersatz die Therapie der Wahl. Je nach Schweregrad der Abnützung sowie dem Zustand des Kapselbandapparates können unterschiedliche Prothesen mit unterschiedlichem Koppelungsgrad (vom reinen Oberflächenersatz bis hin zur achsgeführten Knieendoprothese) zum Einsatz kommen. Sollte nur ein Abschnitt des Gelenkes von der Abnützung betroffen sein (mediales oder laterales Kompartment), so kann auch eine sog. Schlittenprothese (unikondylärer Ersatz) implantiert werden.

Minimal invasive Zugänge, welche sich im Rahmen der Hüftendoprothetik in letzter Zeit mehr und mehr als Standard durchsetzen, haben in der Knieendoprothetik bislang keinen nennenswerten Verbesserungen gebracht. Dennoch sollte die Implantation so schonend wie möglich durchgeführt werden. Die unterschiedlichen Zugänge, welche alle von vorne durchgeführt werden (Midvastus, Subvastus, Quadsparing, etc….) sind in der Regel vergleichbar. Auch Innovationen wie Navigation und sog. Patient specific Instumentationen (PSI) Techniken haben bislang zumindest in der wissenschaftlichen Literatur noch keine wesentliche Verbesserung der Knieendoprothetik gebracht, trotzdem stellen diese Techniken eine interessante Innovation dar, die es im Einzelnen zu besprechen gilt. Über die unterschiedlichen Prothesentypen, Zugänge und Vor- und Nachteile derselben informiere ich Sie gerne in meiner Ordination.

Wie schaut die postoperative Rehabilitation aus?

In der unmittelbaren postoperativen Phase liegt das Hauptaugenmerk auf Schmerzreduktion und Abschwellung. Zeitgleich wird darauf geachtet die Beuge- und Streckfähigkeit des operierten Kniegelenkes möglichst schnell wieder herzustellen. Dies erfolgt teils aktiv mit Hilfe der Physiotherapie und teils passiv mit sog. Motorschienen (CPM -continuous passive motion . In der nächsten Phase erfolgt ein sukzessiver Aufbau der Muskulatur mit dem Ziel ein aktiv belastbares Kniegelenk zu erhalten.  Die Verwendung von Unterarmstützkrücken empfehle ich in der Regel für 4 – 6 Wochen, wobei je nach Stand- und Gangsicherheit von diesen Zeitvorgaben abgewichen werden kann.

Fußschmerzen

Spreizfuß, Senkfuß, Plattfuß, Hallux valgus, Fersensporn, Großzehengrundgelenksarthrose, Achillessehnenprobleme – Schmerzen im Fuß sind so vielfältig wie ihre Ursachen. Fehlstellungen, Überbelastung oder auch Verletzungen können Ursache der Beschwerden sein. In den allermeisten Fällen reichen konservative Maßnahmen aus um die Problem zu lindern oder zu lösen. Unterstützend können Einlagen oder Orthesen erforderlich sein. Sollten konservative Maßnahme nicht den gewünschten Erfolg bringen, können operative Eingriffe erwogen werden.

Sprunggelenksverletzungen

Was ist eine Sprunggelenksverletzung?

Häufig erfolgt eine Sprunggelenksverletzung, einer Zerrung oder Riss des Kapselbandapparates außenseitig am oberen Sprunggelenk (Außenbandruptur oberes Sprunggelenk) durch ein sogenanntes Supinationstrauma, das heißt ein Umknicken des Fußes nach Innen.

Diagnose:

Zunächst kommt es zu einer starken, druckempfindlichen und schmerzhaften Schwellung sowie einem Bluterguss (Hämatom) im Bereich des Außenknöchels. Zudem kann eine Instabilität mit einem vermehrtem Seitlichen Aufklappen sowie einem vermehrten Talusvorschub bestehen.

Im Röntgenbild wird das Ausmaß der Verletzung ersichtlich. Bei Verdacht auf eine Knorpelverletzung (Knorpelläsion) sollte auch eine Magnetresonanztomographie (MRT) durchgeführt werden.

Therapie:

Anfangs sollte das betroffene Bein hochgelagert und gekühlt werden. Danach erfolgt die Versorgung mittels einer Sprunggelenksschiene (Orthese) und anschließend Training von Gleichgewicht, Stabilität und Körperwahrnehmung (Propriozeption) sowie der Wadenbeinmuskulatur (peronealen Muskelgruppe).

Bleiben Beschwerden und/oder die Instabilität des Sprunggelenks weiterhin bestehen (rund 10-20%), ist eine operative Rekonstruktion des Kapselbandapparates möglich.

Arthrose im oberen Sprunggelenk

Was ist eine Arthrose im oberen Sprunggelenk?

Arthrosen des oberen Sprunggelenkes treten zum Unterschied von Arthrosen des Hüft- und Kniegelenkes in erster Linie posttraumatisch (80%) auf. Die übrigen Fälle sind meist ebenfalls sekundärer Genese aufgrund von rheumatischen Erkrankungen oder nach Infekten (postinfektiös).

Diagnose:

Nach der klinischen Untersuchung reicht meist ein Röntgen des oberen Sprunggelenkes in 2 Ebenen aus um die Diagnose zu stellen. In speziellen Fragen könne zusätzliche Schnittbildverfahren (CT oder MRT) angewandt werden.

Therapie:

Anfangs stehen konservative Maßnahmen im Vordergrund. Neben physikalischen Therapien und lokalen und systemischen medikamentösen Therapien, stehen bei Arthrosen des OSG  Schuhzurichtungen im Sinne einer sog. Wiege zur Erleichterung des Abrollvorganges, Einlagen, Pufferabsätze und bei begleitenden Instabilitäten ggfs. auch Orthesen zur Verfügung.

Sollten diese Therapien nicht mehr den gewünschten Erfolg erzielen wird eine Operation angeraten. In Fällen, wo eine solche nicht erwünscht oder nicht durchgeführt werden kann, bleibt noch eine dauerhafte orthopädische Schuhversorgung. Im Falle einer Operation wird meistens eine Versteifung (Arthrodese) des oberen Sprunggelenkes durchgeführt. Diese kann entweder mittels gekreuzter Schrauben oder mittels Platten durchgeführt werden. Sollte die Arthrose auch das untere Sprunggelenk betreffen, kann ggfs. eine Versteifung mittels eines von unten (über die Ferse) eingebrachten Nagels erfolgen. Alternativ bleibt noch die Möglichkeit eines Gelenkersatzes also die Implantation einer Endoprothese. Die Prothesen im Bereich des OSG haben allerdings noch nicht die Haltbarkeit, wie wir sie von Prothesen des Hüft- und Kniegelenkes kennen. Der vermeintliche Vorteil der Endoprothese gegenüber einer Arthrodese ist die Erhaltung der Beweglichkeit des oberen Sprunggelenkes. Dieser Vorteil kommt allerdings zu dem Preis einer geringeren Stabilität sowie dem Risiko von Folgeoperationen nach etwa zehn Jahren aufgrund der kürzeren Haltbarkeit dieser Prothesen.

Syndesmosen-Ruptur

Was ist eine Syndesmosen-Ruptur?

Die Syndesmose ist eine Bandverbindung zwischen Schienbein(Tibia) und Wadenbein(Fibula). Eine ebensolche gibt es auch im Bereich des Unterarmes wo sich diese Bandverbindung zwischen Speiche (Radius) und Elle (Ulna) befindet. Bei beiden gibt es schwerwiegende, weil oft übersehene Verletzungen. Im Bereich des Unterschenkels kommt es vor allem beim Fußball und bei Kontaktsportarten zu Verletzungen der Syndesmose. Der Unfallmechanismus besteht dabei in einer Kombinationsbewegung aus Dorsalextension und Aussenrotation oder In- und Eversion des Fußes.  Diese kann entweder isoliert oder in Kombination mit knöchernen oder ligamentären Verletzungen der Knöchel vorkommen (Knöchelfraktur oder Riss der Bänder des Aussenknöchels (Supinationstrauma).

Diagnose:

Wie oben erwähnt werden vor allem isolierte Verletzungen der Bandhaft nicht selten übersehen. Klinisch steht ein Druckschmerz im Bereich des distalen Tibiofibulargelenkes ungefähr 4 cm oberhalb des Gelenksspaltes des oberen Sprunggelenkes im Vordergrund. Weiters kann der sog. Frick-Test und der Squeeze- Test die Diagnose erhärten. Ersterer beschriebt eine schmerzhafte passive Dorasalextension im oberen Sprunggelenk und bei Letzterem wird ein Schmerz bei Kompression des Schein- gegen das Wadenbein ausgelöst. Neben dem konventionellen Röntgen, welche in erster Linie dem Ausschluss von Begleitverletzungen dient, kann zusätzlich eine MRT hilfreich sein.

Therapie:

Die Therapie erfolgt operativ mit Reposition des Wadenbeines durch Stellschrauben (1 oder 2 Schrauben, welche zwischen Schien- und Wadenbein eingebracht werden) oder speziellen Implantaten (TightRope^®). Die Nachbehandlung besteht in einer 6 wöchigen Gips- oder Walker respektive Orthesenbehandlung mit Entlastung der operierten Extremität. Im weiteren Verlauf ist eine zunehmende Belastung unter physiotherapeutischer Anleitung möglich. Speziell bei Schrauben muss auf die Gefahr des Schraubenbruches bei frühzeitiger Belastung hingewiesen werden. Bei Schrauben empfiehlt sich daher in den meisten Fällen eine Entfernung des Osteosynthesematerials, nach etwa 6 Wochen. Alternativ kann man auch den Bruch der Schrauben in Kauf nehmen. Beim Fadenmaterial (TightRope^®) ist eine Entfernung nur bei Bewegungseinschränkungen der Dorsalextension notwendig.

Sinus-Tarsi-Syndrom

Was ist ein Sinus-Tarsi-Syndrom?

Schmerzen am äußeren (lateralen) Fußrand vor und unter dem Außenknöchel, die vor allem bei Belastung und selten in Ruhe auftreten, können auf ein Sinus-Tarsi-Syndrom hinweisen. Die Bezeichnung gleicht einem Sammelsyndrom, hinter welchem sich unterschiedliche Ursachen verbergen.

Diagnose:

Zur Diagnose erfolgt durch eine sog. diagnostische/therapeutische Infiltration in den Sinus tarsi. Im Falle eines Sinus-tarsi Syndroms sollte diese zu einer schlagartigen Besserung der Beschwerden führen. Ergänzend wird ein Röntgen in zwei Ebenen durchgeführt werden.

Therapie:

Wiederholte Infiltrationen sowie zusätzliche Physiotherapie mit dem Schwerpunkt auf Gangschulung und Training der Unterschenkelmuskulatur wird empfohlen.

Eine Operation ist nur in Ausnahmefällen notwendig.

Tarsaltunnel-Syndrom

Was ist ein Tarsaltunnel-Syndrom?

Ähnlich wie bei der Meralgia paraesthetica und dem Karpaltunnelsyndrom handelt  es sich beim Tarsaltunnel-Syndrom um ein sog. Nerven-Engpass-Syndrom am Fuß. Hierbei kommt es zu einer mechanischen Reizung des Schienbeinnerves (Nervus tibialis posterior). Verletzungen (Traumen) und zu enges Schuhwerk sowie ggfs. Fußfehlstellungen stellen die häufigsten Ursachen dieses Syndroms dar.

Diagnose:

Klinisch stehen wie bei den anderen Engpasssyndromen Schmerzen und Missempfindungen wie Kribbeln und Taubheitsgefühl am inneren Fußrand im Vordergrund. Die Schmerzen können nachts verstärkt auftreten und in die Fußsohle ausstrahlen. Zur Unterstützung der Diagnose können elektroneurographische Untersuchungen (Nervenleitgeschwindigkeit (NLG) und Elektromyogramm (EMG) erwogen werden. Sollte eine Bildgebung in Betracht gezogen werden, empfiehlt es sich einem Algorithmus zu folgen. Nativröntgen zur Beurteilung von Fehlstellungen gefolgt von Sonographie und MRT. Die Sonographie hat in den letzten Jahren vor allem im Bereich der Nerven in geübter Hand zu einer deutlichen Verbesserung der Darstellung von Veränderungen (Engstellen, Verdickungen, etc..) geführt.

Therapie:

Wie an anderer Stelle beschrieben, stellt die konservative Therapie mit Injektionen von lokalen Betäubungsmitteln (Lokalanästhetika) und Steroiden sowie das Tragen von bequemen, weiten Schuhen und Einlagen zur Entlastung des Fußgewölbes, die Therapie der ersten Wahl dar.

Sollten die Beschwerden trotz dieser Behandlung weiterhin bestehen, erfolgt eine operative Dekompression durch Freilegen des Nervs unter dem Retinaculum flexorum.

Spreizfuß

Was ist ein Spreizfuß?

Bei einem Spreizfuß (Pes transverso-planus) sinkt das Fußquergewölbe unnatürlich weit ab. Die Ursachen sind äußere Faktoren wie Übergewicht oder falsches Schuhwerk (schwach ausgeprägtes oder fehlendes Fußbett!).

Diagnose?

Durch das Absinken des Quergewölbes werden die Mittelfußköpfchen schwer belastet. Die Folge sind Schmerzen und eventuell auch Verhornungsstörungen bis zur Bildung von Hühneraugen (Clavus). Durch die Änderung der Belastung und damit der Biomechanik können auch die Zehen in Mitleidenschaft gezogen werden. Durch die Veränderung der Sehnen-Zugrichtung im Fuß können sich schief stehende Großzehen (Hallux valgus) oder Kleinzehen (Digitus quintus varus) entwickeln.

Therapie:

Im frühen Kindesalter wird mittels Fußgymnastik eine Kräftigung der Fußmuskulatur angestrebt. Dabei sollte stets die extrinsische (Muskeln die am Unterschenkel entspringen und am Fuß ansetzen) als auch die intrinsische (Muskeln die am Fuß entspringen und auch dort ansetzen) Fußmuskulatur trainiert werden. Diese sollte auch bei Erwachsenen nebst Einlagen mit Quergewölbestützen (retrokapitalen Metapolster oder Metaleisten), die die Mittelfußköpfchen entlasten sollen, forciert werden. Einlagen allein bewirken eine rein passive Korrektur  und daher keinen nachhaltigen Effekt .

Führen diese konservativen Therapien nicht zur gewünschten Druckentlastung, stehen verschiedene Operationsverfahren (Mittelfußosteotomien), bei denen ein oder mehrere Knochen gezielt durchtrennt werden um beispielsweise Fehlstellungen zu korrigieren, zur Wahl.

Nach der Operation erhalten die Patienten üblicherweise Spezialschuhe (Rathgeber- oder Vorfußentlastungsschuhe). Diese werden meist 6 Wochen getragen. Zu erwähnen ist, dass nach allen fußchirurgischen Eingriffen in den ersten Monaten eine gewisse Schwellneigung besteht.

Knickfuß/Senkfuß

Was ist das – ein Knickfuß oder Senkfuß?

Beim Knicksenkfuß (Pes planovalgus) muss zwischen der harmlosen, physiologischen Fußdeformation//Fußfehlhaltung bei Kleinkindern und der krankhaften (pathologischen) Form bei Jugendlichen oder Erwachsenen unterschieden werden.

Aufgrund eines Fettpolsters am Fußlängsgewölbe kommt es im frühen Kindesalter sehr häufig zu einer X-Stellung der Ferse (Knickfuß) und zu einer Abflachung des Fußlängsgewölbes (Senkfuß) was in diesem Alter durchaus normal ist. Ein weiterer Grund ist eine in diesem Alter gehäuft auftretende Bandschwäche. Zudem entwickelt sich das vermeintliche Längsgewölbe erst bis zum 10. Lebensjahr.

Durch Muskelschwäche, Übergewicht, X-Bein-Stellung des Kniegelenkes sowie zu wenig Halt der Bänder (erhöhte Bandlaxizität) im Fußbereich oder genetisch-bedingter Veranlagung kann die vermeintliche Fehlhaltung allerdings mit zunehmenden Lebensalter in eine echte Deformität übergehen.

Diagnose:

Kinder und Jugendliche klagen üblicherweise anfangs nur selten über Fußschmerzen. Bei Erwachsenen hingegen bzw. bei der vermeintlichen krankhaften Form oder Deformität treten Beschwerden meist an der Fußinnenseite entlang der Tibialis posterior Sehne auf. Die Schmerzen können teils in den Unterschenkel und teils auch in die Fußsohle ausstrahlen. Die Untersuchung des Knicksenkfußes erfolgt lege artis im Gehen, Stehen und Liegen. Bei der Untersuchung wird zudem auf den Zehenspitzenstand und auf die Beweglichkeit der einzelnen Fußgelenke geachtet. Sind die Veränderungen soweit fortgeschritten, dass eine passive oder aktive Korrektur nicht mehr möglich ist,  spricht man von einem rigiden Knicksenkfuß. Im Falle eines sog. flexiblen Knicksenkfußes muss eine radiologische Abklärung nicht zwingend erfolgen. Eine solche empfiehlt sich allerdings bei der rigiden Form. Ergänzend können neben einem Nativröntgen noch Schnittbildverfahren (CT und MRT) erwogen werden.

Therapie:

Gymnastik

Der kindliche Knicksenkfuß hat in der Regel eine sehr gute Prognose. Unterstützend können Einlagen verschrieben werden, wobei der wesentlich wichtigere Therapiepfeiler die aktive Fußgymnastik ist. Die Kinder sollen durch Barfußgehen und Training der extrinsischen und intrinsischen Fußmuskulatur aktiv im Aufbau eine sog. Fußlängsgewölbes geschult werden. Empfohlene Übungen: Barfußgehen, Zehenspitzenlaufen, Kreisen des Fußes unter Wasser, Beugung und Streckung der Zehen, ähnlich der Fingerstreckung und dem Faustschluss der Hand. In den meisten Fällen kommt es bereits nach kurzer Zeit zu einer deutlichen Verbesserung des Fußlängsgewölbes.

Einlagen

Unterstützend wie oben erwähnt, könne bei schwereren Formen auch Einlagen verordnet werden. Diese werden in der Regel individuelle angepasst und sollten für einen besseren Halt wenn möglich fersenumfassend sein. Zur Unterstützung des noch nicht voll ausgeprägten Längsgewölbes kann eine mediale Unterstützung (sog. Supinationskeil) eingearbeitet werden. Gerade bei Kindern sollten dies aufgrund des schnellen Wachstums regelmäßig erneuert oder zumindest kontrolliert werden (halbjährlich).

Bei Erwachsenen können ebenfalls Einlagen verordnet werden, wobei auch hier eine entsprechende Schulung und eine Fußgymnastik erfolgen sollte. In schweren Fällen, bei welchen eine OP nicht möglich oder nicht erwünscht ist,  kann eine Schuhzurichtung oder ein orthopädischer Maßschuh auf Dauer notwendig werden.

Operation

Operative Therapien bei Kindern sind nur sehr selten notwendig, wobei falls notwendig zwischen sog. Weichteileingriffen und knöchernen Eingriffen unterschieden wird. Bei Erwachsenen wird zunächst auch konservativ vorgegangen. Bei Beschwerden und flexiblen Formen kann im weiteren Verlauf eine Tenolyse/ Tenosynovektomie der Tibialis post. Sehne und bei fortgeschrittener Degeneration derselben auch ein Sehnentransfer im Sinne einer Augmentation durchgeführt werden.

Hammerzehen und Krallenzehen

Was sind Hammerzehen?

Besteht eine fixierte Beugung des Zehenendgelenks bei gestrecktem Grundgelenk, so wird dies als Hammerzehe bezeichnet, da die Zehenstellung an einen Hammer erinnert. Vereinfachend werden auch Beugefehlstellung der Mittelgelenke häufig als Hammerzehe bezeichnet, obwohl dies nicht der ursprünglichen Definition entspricht. In jedem Fall darf es hierbei zu keiner begleitenden Fehlstellung mit Überstreckung im Zehengrundgelenk kommen. Denn diese Überstreckung im Grundgelenk bei gebeugten Mittel- und Endgelenken stellt die Abgrenzung zur Krallenzehe dar. Die Krallenzehe, oder auch Klauenzehe genannt, hat bei normalem Auftritt keinen Kontakt zum Boden.

Diagnose?

Die Diagnose wird zumeist rein klinisch gestellt. Häufig treten diese Fehlstellungen in Kombination mit anderen Fehlstellungen wie z.B. dem Senk-Spreizfuß auf. Ergänzend werden zumeist Röntgen in 2 Ebenen im Stehen angefertigt.

Therapie:

Neben lokalen Behandlungen der Hornhautschwielen (Clavustherapie) und der Fehlstellung (Redression) werden Hammer- und Krallenzehen meist operativ behandelt. Hammerzehen werden zumeist mittels einer sog. Resektions-Arthroplastik nach Hohmann behandelt. Hierbei wird das Köpfchen des Zehenmittel- oder Grundgliedes reseziert. Nach erfolgter Resektion kann zusätzlich zur temporären Ruhigstellung ein Bohrdraht oder resorbierbarer Pin verwendet werden um eine sog. floppy toe soweit als möglich zu vermeiden. Alternativ kann ein sog. Beugesehnentransfer nach Girdlestone erfolgen. Bei Krallenzehen muss neben der Hammerzehe auch noch die Fehlstellung im Zehengrundglied behoben werden, was zumeist mittels einen Strecksehenverlängerung und einer streckseitigen Kapseleröffnung (Kapsulotomie) erreicht werden kann. Sollte dies nicht ausreichen, kann ergänzend eine Verkürzung des Mittelfußköpfchen im Sinne einer Osteotomie nach Weil durchgeführt werden.

Die Nachbehandlung erfolgt mittels Zügelungsverband und Spezialschuh. Die Tragedauer des Schuhs ist in erster Linie von der OP und der Knochenqualität abhängig und beträgt meist 2-4 Wochen.

Hallux valgus

Was ist ein Hallux valgus?

Beim Hallux valgus kommt es zu einer verstäkten seitlichen Auslenkung der Großzehe nach außen (lateral). Meist tritt dies Fehlstelung in Kombination mit einm nach innen gerichteten 1. Mittelfußknochen (Metatarsus primus varus) auf.  Genetische Faktoren, falsches Schuhwerk, ein bestehender Senk-Spreizfuß sowie Übergewicht begünstigen diese Fehlstellung.  Durch diese kommt es häufig zu einem sogenannten Schuhkonflikt mit Druckstellen und Schleimbeutelentzündungen über dem Gelenk. Bei starken Fehlstellung können Konflikte mit der 2. Zehe auftreten, was bei Unterkreuzung der Großzehe zumeist zu einer Hammerzehenfehlstellung führt.

Diagnose:

Die Diagnose wird zunächst klinisch gestellt. Zur Bestimmung des Ausmaßes der Fehlstellung werden zudem Vorfußröntgen im Stehen im seitlichen und dorsoplantaren Strahlengang angefertigt.

Therapie:

Zunächst sollte der ursächliche Spreizfuß mittels Einlagen behandelt werden. Spezielle Hallux-valgus-Nachtlagerungsschienen können solange sie getragen werden korrigierend wirken, allerdings ist dieser Effekt in aller Regel nicht von Dauer. Sollten die Beschwerden stark ausgeprägt sein empfiehlt sich daher die Operation. Bei der operativen Therapie stehen verschiedene Eingriffe abhängig vom Ausmaß der Großzehenfehlstellung zur Verfügung. Das Ausmaß der Fehlstellung wird in erster Linie mit dem sog. Hallux valgus und dem Intermetatarsalwinkel (IM-Winkel)bestimmt. Vor allem letzterer bestimmt das operative Vorgehen- Bei geringeren Formen der Fehlstellung (IM-Winkel <15°) reicht eine sog. distale Korrektur. Je höher das Ausmaß der Fehlstellung desto proximaler also körpernäher muss eine knöcherne Korrektur erfolgen.

Die Nachbehandlung richtet sich nach dem Ort der Umstellung respektive der Korrektur. Bei distalen Osteotomien reihct in den meisten Fällen ein Rathgeberschuh, welcher für 6 Wochen getragen werden muss. Bei Korrekturen im Schaftbereich des Mittelfußknochens sog. diaphysären Osteotomien wie z.B. der Scarf-Osteotomie sollte ein Vorfußentlastungsschuh für 6-8 Wochen getragen werden, wohingegen bei proximalen Umstellungen wie z.B der Tarsometatarsal-Arthrodese (Lapidus) meist ein Unterschenkelgips von Nöten ist.

Hallux rigidus

Was ist ein Hallux rigidus?

Der Hallux rigidus umschreibt die Arthrose des Großzehengrundgelenkes. Ursächlich kommen neben Verletzungen und Überbelastungen vor allem Rheuma und Gicht in Frage. Im Anfangsstadium, in welchem durch knöcherne Anbauten streckseitig in erster Linie das Abrollen erschwert ist und noch keine nennenswerten Schmerzen beim Gehen bestehen, spricht man gelegentlich auch vom sog. Hallux limitus.

Diagnose:

Die Diagnose erfolgt in erster Linie klinisch. Das Großzehengrundgelenk ist oft verdickt und gelegentlich auch gerötet. Wie oben erwähnt kommt es anfänglich durch sog. knöcherne Anbauten vor allem streckseitig über dem Fußrücken bzw. über dem 1. Mittelfußköpfchen zu einer Einschränkung des Abrollvorganges, weil die Streckung der Großzehe durch die knöchernen Anbauten behindert wird. Betroffene entwickeln in der Folge meist einen charakteristischen Schongang, indem sie vermehrt über den Fußaußenrand (Außenrist) abrollen. Später kommen auch belastungsabhängige Schmerzen beim Gehen und Ruheschmerzen  hinzu. Ergänzend werden Röntgen des Vorfußes im Stehen in 2 Ebenen angefertigt um das Ausmaß der Arthrose zu bestimmen.

Therapie:

Im Anfangsstadium reichen konservative Maßnahmen aus. Diese beinhalten lokal abschwellende Maßnahmen wie Kälteanwendungen und Salbenverbände, schmerz- und entzündungshemmende Medikamente (in erster Linie NSAR) sowie Physiotherapien/manuelle Therapien um die Beweglichkeit zu verbessern. Bei Frauen sollte das Tragen von hohen Absätzen vermieden werden, was in der Regel aufgrund der Schmerzen ohnehin kaum möglich ist. Initial können Schuheinlagen bzw. eine sog. Rigidusfeder den Abrollvorgang erleichtern.

Nur wenn all diese Maßnahmen nicht zum gewünschten Erfolg führen, sollte eine Operation angedacht werden. Im Frühstadium, in welchem die besagte Bewegungseinschränkung im Vordergrund steht, wird eine sog. Cheilektomie durchgeführt. Hierbei wird die sog. Gelenkslippe also der streckseitig überstehende Knochenhöcker (Cheilos= gr. Lippe) entfernt. Postoperativ sollte möglichst rasch mit  Bewegungsübungen begonnen werden, um eine Verbesserung der Beweglichkeit zu erzielen. Bei einer stärkeren Abnützung des Gelenks stehen in der Regel drei Operationverfahren zur Verfügung: Entfernung des gelenknahen Teils des Großzehengrundglieds (Resektionsarthroplastik nach Keller-Brandes), Gelenksversteifung (Arthrodese) oder Kunstgelenk (endoprothetischer Gelenkersatz). Die am häufigsten Angewandte und dadurch Bewährteste Methode stellt hierbei die Versteifung des Großzehengrundgelenkes dar. Die Nachbehandlung richtet sich nach dem gewählten operativen Verfahren und ist im Falle einer Cheilektomie frühfunktionell ohne wesentliche Einschränkungen. Bei einer Versteifung wird bis zu einem ausreichenden knöchernen Durchbau entweder ein Gips oder ein Vorfußentlastungsschuh getragen.

Haglundexostose

Was ist eine Haglundexostose?

Die Haglundexostose beschreibt eine höckerartige Erhöhung und Verbreiterung des Fersenbeins unmittelbar vor dem Achillessehnenansatz.

Diagnose?

Klinisch imponiert die Ferse meist verdickt und druckschmerzhaft. Durch die Verdickung kommt es meist zusätzlich zu einem Schuhkonflikt, was den schmerzhaften Prozess zusätzlich negativ beeinflussen kann.

Therapie:

Anfangs ist eine konservative Therapie mit entzündungshemmenden Maßnahmen und entsprechendes Schuhwerk zur Druckentlastung empfehlenswert. Eine Erhöhung des Absatzes mit einem Gelkissen oder einer Puffereinlage kann den Druck des Höckers auf die Achillessehne reduzieren und damit die Schmerzen reduzieren. Absatzerhöhungen sollten in meinen Augen allerdings nicht zu lange angewandt werde, da es ansonsten zu einer Verkürzung der Achillessehne kommt. Zusätzlich kann die Anwendung von physikalischen Maßnahmen sowie eine  Stoßwellentherapie angedacht werden. Bei anhaltenden Beschwerden nach Ausschöpfen der konservativen Maßnahmen kann eine Abtragung des Überbeins erwogen werden.

Fersensporn

Was ist ein Fersensporn?

Ein Fersensporn (=Plantarfasziitis) ist ein fußsohlenwärts gelegener knöcherner Sporn des Fersenbeines. Ursächlich kommt es durch Überlastung und Reizung der Plantarfaszie durch Zug zur Bildung eines sog. Traktionsosteophyten. Letzterer stellt sich im Röntgen als Fersensporn dar. Der knöcherne Sporn stellt also nur das Ergebnis der Sehnenentzündung (Tendinitis) und nicht deren Ursache da, beschreibt also lediglich die Spitze des Eisbergs.

Begünstigend für die Entstehung eines Fersensporns wirken Übergewicht, zu hartes Schuhwerk, Überbelastung wie z.B. häufiges, langes Stehen,eine Abflachung des Fußlängsgewölbes (Knicksenkfuß) sowie eine Verkürzung der Wadenmuskulatur.

Diagnose:

Typische Symptome eines Fersensporns sind starke Schmerzen nach Belastung, wobei hier anfangs vor allem die ersten Schritte nach längerem Stehen oder Sitzen schmerzhaft sind. In der klinischen Untersuchung zeigt sich eine Druckschmerzhaftigkeit der Fußsohle im Bereich der Ferse. Selten treten lokal auch Schwellungen und Rötungen auf. Die Diagnose wird letztendlich durch das Röntgen bestätigt. Das Ausmaß der Beschwerden korreliert nicht mit der Größe des Fersensporns. Nicht selten zeigt sich im Röntgen gar keine Spornbildung, jedoch lässt sich in diesen Fällen meist eine Verdickung der Plantarfaszie im Ultraschall darstellen.

Therapie:

Eine Behandlung sollte nur dann erfolgen, wenn Beschwerden bestehen. Wichtig ist es die Therapie möglichst kausal also ursachenbehebend zu gestalten. Bei Übergewicht sollte daher zunächst Gewicht reduziert und bei zu hartem Schuhwerk auf entsprechend weicheres umgestellt werden.

Bei begleitenden Fehlstellung wie z.B. des Knicksenkfuß können nebst Stärkung der Muskulatur als aktive auch passive Maßnahmen wie Einlagen verordnet werden. Diese Einlagen haben meist eine längsstützenden Gewölbe-Erhöhung medial (innenseitig) zur Reduktion des Knicksenkfußes und eine Fersenweich-Bettung oder Locheinlage zur Reduktion des Schmerzes im Bereich des Fersensporns.

Weiters können zur lokalen Therapie Infiltrationen sowie physikalische Therapien durchgeführt werden. Manuelle Therapie insbesondere Faszientechniken im Sinne von Triggerpunktbehandlungen können ebenfalls sehr hilfreich sein (Näheres hierzu unter FDM)

Eine weitere Therapiemöglichkeit ist die extrakorporale Stoßwellentherapie, welche sich in den letzten Jahren als eine sehr vielversprechende Therapie gezeigt hat.

Eine operative Entfernung des Fersenspornes ist nur bei therapieresistenten Verläufen angezeigt. Diese kann entweder offen oder  endoskopisch erfolgen.

Leider ist eine schnelle Genesung nur selten zu erreichen, auch wenn mehrere Therapiemaßnahmen gleichzeitig anwendet werden, was sowohl Patienten wie auch dem betreuenden Arzt Geduld abverlangt.

Achillessehnenriss

Was ist ein Achillessehnenriss?

Die Achillessehne ist eine der kräftigsten Sehnen des menschlichen Körpers. Sie stellt die sehnige Verbindung zwischen Wadenmuskulatur und Fersenbein dar. Die häufigste Rissstelle (Rupturstelle) liegt etwa 4-6 Zentimeter oberhalb ihres Ansatzes am Fersenbein. Bei Jugendlichen kann es vor Abschluss des Wachstum auch zu einem knöchernen Ausriss am Fersenbein (sog. Entenschnabelfraktur) kommen.

Die Achillessehne kann komplett oder auch nur teilweise reißen. Ursächlich kommt es vor allem bei Sprint- und Sprungbelastungen (sog. Stop-and-Go-Sportarten), seltener auch durch ein direktes Trauma zu Rissbildungen  der Sehne. In den meisten Fällen bestehen Vorschädigungen (Mikrorisse) oder degenerative Veränderungen (Nekrosen) der Achillessehne, welche dann bei einer abrupten Belastung zu einer kompletten Ruptur führen können. Eine gesunde Sehne reißt fast nie.

Klinik und Diagnose:

Initial berichten Patienten meist über ein knallartiges Geräusch, welches häufig als sog. „Schnalzer“ beschrieben wird. Zudem verspüren die meisten Patienten stechende Schmerzen. Der aktive Zehenstand ist bei Komplettruptur in der Regel nicht mehr möglich. Bei der klinischen Untersuchung zeigt sich zudem eine tastbare Delle unmittelbar über dem Achillessehnenansatz am Fersenbein.

Von Seiten der Bildgebung stellt die Ultraschalluntersuchung (Sonographie) die Methode der Wahl dar, da sie neben der Darstellung des Risses auch eine dynamische Untersuchung erlaubt. Ergänzend wird eine Röntgenuntersuchung durchgeführt, um etwaige knöcherne Begleitverletzungen auszuschließen. Vor einer etwaigen Operation empfiehlt es sich zudem eine MRT durchzuführen, um zusätzliche degenerative Begleitveränderungen des Sehnengewebes darzustellen und um diese ggfs. in die Operationsplanung miteinzubeziehen.

Therapie:

Frische Rupturen sollten nach initialer Abschwellung möglichst rasch operativ versorgt werden. Ist eine Operation aufgrund von internen Kontraindikationen nicht möglich, kann auch eine konservative Therapie mittels Gips erwogen werden. Die konservative Therapie kann in geübter Hand auch sehr gute Erfolge erbringen, allerdings bedarf diese einer sehr engmaschigen Nachsorge. Regelmäßige Gipswechsel unter Ultraschallkontrolle sollen dazu führen, dass die Rupturenden Stoss auf Stoss zu liegen kommen, um so eine narbige Heilung der Sehne zu ermöglichen. An Operationstechniken stehen etwa die offene End-zu End-Sehnennahttechnik oder minimal – invasive  perkutane Nahttechniken zur Verfügung.

Bei älteren Verletzungen, bei denen es durch Verkürzung der nicht mehr aktiven Muskulatur zu einem deutlichen Zurückziehen (Retraktion) der Sehnenteile gekommen ist, müssen plastische Verfahren durchgeführt werden, um die Sehnenenden miteinander vernähen zu können.  In den seltenen Fällen eines knöcherner Ausriss am Fersenbein erfolgt je nach Größe des Fragmentes eine Verschraubung.

Nach der Operation wird ein Unterschenkelgips in 20- 30-grädiger „Spitzfußstellung“ bis zur gesicherten Wundheilung (in der Regel 10-12 Tage) angelegt. Wie auch bei der konservativen Therapie, kann im weiteren Verlauf der Nachbehandlung die Spitzfußstellung sukzessive zurückgenommen werden. Im Falle der Naht kann zudem bei kooperativen Patienten die weitere Nachbehandlung gipsfrei mittels eines speziellen Stiefels (z.B Vacuped™ oder Aircastwalker™) erfolgen. Die Dauer der Befristung beträgt üblicherweise 6-8 Wochen.

Gegen Ende der Ruhigstellung  können am Fahrrad-Ergometer bereits vorsichtige Koordinations- und Kraftübungen (isometrische Übungen) begonnen werden (unter physiotherapeutischer Anleitung).

Die Nachbehandlung richtet sich dabei nach dem jeweiligen Patienten und seinem Aktivitätszustand. Regelmäßige sportliche Belastung sollten frühestens ab dem vierten Monat durchgeführt werden. „Stop and Go“-Sportarten sowie wettkampfmäßiges Training oder Turniersport sind frühesten nach 6, meist allerdings erst nach 9 Monaten anzuraten.